Восстановление после замены клапанов на сердце

Количество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.

Аортальный клапан и его назначение

Аортальный клапан представляет собой элемент внутреннего каркаса сердца. Располагается он на границе левого желудочка и самого крупного коронарного сосуда кровеносной системы, несущего обогащенную кислородом кровь по всему организму. Конструкция состоит из фиброзного кольца и трех полулунных створок, которые распахиваются во время  выталкивания порции крови в аорту и препятствуют ее обратному возврату. В результате такого процесса камеры имеют возможность поочередно отдыхать.

Аортальный клапан и его назначение

Важно знать! Когда клапан не справляется со своей функцией, нарушается гемодинамика, что приводит к перегрузке миокарда и его преждевременному изнашиванию. Сердечная недостаточность становится причиной замедления циркуляции крови, из-за чего образуются застойные явления, негативно отражающиеся на работе внутренних органов и систем.

Топ новостей

ПопулярноеОбсуждаемое

  • В Ростове-на-Дону
    • 1 Спасти жилье, сохранить поликлинику и чистую воду: что просят у Путина жители Ростовской области Общество
    • 2 Стала известна программа новогодних мероприятий в Ростове Общество
    • 3 Владимир Путин прокомментировал рост цен на продукты в Ростовской области Общество
    • 4 В центре Ростова снесли незаконный рынок Общество
    • 5 В Ростовской области задержан экс-замглавы районной администрации Общество
    • 6 Четыре автобуса изменят маршрут в Ростове из-за закрытия моста на Малиновского Общество
    • 7 Прокуратура проверит работу крематория в Ростове Общество
    • 8 В Ростове женщину, пришедшую узнать о начислении оплаты за коммуналку, вытолкали из управляющей компании Общество
    • 9 Первое, о чем спросили у Путина из Ростова, стали сложные отношения с Украиной Общество
    • 10 Открытое письмо главврача РОКБ в ростовскую гордуму в связи с «инстаграмными обличениями» депутата Общество

    В России

    • 1 Абсолютно безобидный: сибирский пенсионер убивал и расчленял гостей, закапывая трупы в подполе и огороде
    • 2 Стали известны подробности убийства дочери миллионера во время секса
    • 3 «Тупой, еще тупее»: что не так в звонке Навального собственному «убийце»
    • 4 «Анжела, задушишь его!»: пьяная недомать избила сына из-за вызова в школу
    • 5 Выгодная партия: стало известно о доходах Ильи Авербуха
    • 6 Сломал шею и не подпускал медиков: под Омском рецидивист жестоко избил девушку
    • 7 «Новичок» в паху: Навального пытались убить отравленными трусами
    • 8 Второй за месяц сотрудник ФСО покончил с собой в Москве
    • 9 Заживо замерзающая пенсионерка греется дохлыми кошками: история 81-летней волгоградки
    • 10 «Убийство» Навального: эксперт указал на главные ошибки власти в громком деле
    • 1 Открытое письмо главврача РОКБ в ростовскую гордуму в связи с «инстаграмными обличениями» депутата Общество
    • 2 Спасти жилье, сохранить поликлинику и чистую воду: что просят у Путина жители Ростовской области Общество
    • 3 Четыре автобуса изменят маршрут в Ростове из-за закрытия моста на Малиновского Общество
    • 4 В Ростове женщина, попросившая помощи у работников школы, умерла на улице Общество
    • 5 В Ростове женщину, пришедшую узнать о начислении оплаты за коммуналку, вытолкали из управляющей компании Общество
    • 6 Владимир Путин прокомментировал рост цен на продукты в Ростовской области Общество
    • 7 В Ростовской области потерялись 286 млн рублей на коллектор, который так и не построили Общество
    • 8 Погорельцы с Театрального спуска обратились к Путину за обещанными компенсациями Общество
    • 9 В центре Ростова снесли незаконный рынок Общество
    • 10 Василий Голубев вошел в состав госсовета РФ Политика
    • 1 «Новичок» в паху: Навального пытались убить отравленными трусами
    • 2 «Тупой, еще тупее»: что не так в звонке Навального собственному «убийце»
    • 3 Абсолютно безобидный: сибирский пенсионер убивал и расчленял гостей, закапывая трупы в подполе и огороде
    • 4 «Убийство» Навального: эксперт указал на главные ошибки власти в громком деле
    • 5 С 1 января перед россиянами распахнут двери частные вытрезвители
    • 6 Заживо замерзающая пенсионерка греется дохлыми кошками: история 81-летней волгоградки
    • 7 Юрист Екатерина Гордон написала заявление на Чубайса за серию особо тяжких преступлений
    • 8 Депутат, которого подозревают в торговле наркотиками, сегодня идёт сдаваться силовикам
    • 9 Путин подписал закон о неприкосновенности экс-президентов
    • 10 Сломал шею и не подпускал медиков: под Омском рецидивист жестоко избил девушку

Возможные осложнения после вмешательства

Наиболее часто осложнения после имплантации клапана сердца связаны с обострениями сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, или с процессом адаптации сердца в условиях роботы с новым клапанным аппаратом. Врачи иногда сталкивают с рестенозом установленных клапанов, то есть повторной закупоркой установленного клапана, что требует повторения операции.

Возможные осложнения после вмешательства
Возможные осложнения после вмешательства
Возможные осложнения после вмешательства

В случаях, когда используют створки из биологических элементов, возможным осложнением может стать отторжение клапана. Тогда пациенту назначают большие дозы препаратов, блокирующих деление клеток и подавляющих силы собственного иммунитета. Если ситуация улучшается, пациента ждет повторное вмешательство.

Возможные осложнения после вмешательства
Возможные осложнения после вмешательства

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Читайте также:  Жидкость в перикарде после операции на сердце

Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации.                            

Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.

Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям,  умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки — 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593. Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.

В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза,  третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние  методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.

Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным

Читайте также:  Диспноэ (одышка) в покое: причины развития и стоит ли беспокоиться?
Авторы Год публикации Количество пациентов Госпитальная летальность
Алиев Ш.М. 2007 108 10,7%
Глотова Н.И. 2004  91 25,3%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников. 2006 28 10,7%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин 2006 12 16,7%
L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway 2010 363 13.8%
Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David 2002 513 9%
G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi 2005 28 7,1%
Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ 2001 336 8,6%
S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. 2011 313 15,3%
N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati 2006 290 9,3%
M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David 2009 112 10,7%
G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger 2007 743 9,4%

Диагностика пороков клапанов сердца

Зачастую пациенты узнают о проблемах с клапанами сердца после полноценного, адекватного осмотра врача, который в процессе аускультации выявил шумы в сердце, после чего пациенту назначается ряд исследований, имеющих разную диагностическую ценность:

  • чреcпищеводная эхокардиография (более сложное и более дорогое исследование);
  • ЭКГ;
  • трансторакальная эхокардиография (УЗИ сердца) – наиболее информативный, распространенный и недорогой способ диагностировать патологию клапанного аппарата сердца;
  • аортовентрикулография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.

При начальной стадии заболевания больному могут быть назначены медикаменты, которые помогают сердцу компенсировать чрезмерную нагрузку из-за порока клапана. Подбором оптимальной терапии в данном случае должен заниматься опытный кардиолог. Однако заболевание клапана сердца является проблемой, которая со временем может потребовать проведения операции по восстановлению или замене повреждённого клапана.

Показания к операции по замене сердечного клапана:

  • прогрессирующая сердечная недостаточность;
  • гемодинамически значимые поражения клапанов;
  • неэффективность медикаментозной терапии;
  • опасность возникновения тяжелых осложнений.

Оперативное лечение: протезирование сердечного клапана

За последние годы в хирургическом лечении клапанов сердца наблюдался значительный прогресс. Усовершенствование техники (в т.ч. аппаратов искусственного кровообращения), разработка единых стандартов и протоколов как предоперационного обследования, так и хода операции позволили снизить риски периоперационных осложнений, сделав саму операцию на клапанном аппарате сердца более безопасной, чем отказ от операции и попытка жить с дисфункцией клапана.

Принципиально существует два вида операции на клапанах сердца:

  • протезирование искусственным или биологическим протезом,
  • реконструктивные вмешательства.

Вполне естественно, что собственный клапан человека после удачной реконструкции функционирует лучше, чем искусственный протез.

Реконструкция клапанного аппарата

Целью пластики клапана является устранение причины его дисфункции. Одним из вариантов пластики митрального клапана при митральной недостаточности является удаление части его задней створки с последующей аннулопластикой или только аннулопластика (укрепление фиброзного кольца клапана с помощью специальных опорных колец или уменьшение диаметра фиброзного кольца с помощью специальных швов – пластика по Де Вега, по Батиста, по Альфиери).

При пролапсе передней створки митрального клапана возможно выполнение протезирования хорд передней створки, в норме обеспечивающих плотное закрытие митрального клапана. При аортальной недостаточности возможно выполнение операции по нормализации смыкания створок клапана – пластика по Эль-Хури. При клапанном стенозе и отсутствии кальциноза створок и фиброза створок, подклапанных структур возможно выполнение открытой комиссуротомии (разделение участков сращения створок клапана).

Читайте также:  Сердце умеренно расширена левая граница на флюорографии

Техника операций по замене сердечных клапанов

Протезирование клапана сердца может быть проведено посредством открытого доступа и малоинвазивным способом без разреза грудины. Открытая операция проводится под общей анестезией. После погружения пациента в наркоз, хирург обрабатывает операционное поле – переднюю поверхность грудной клетки, рассекает в продольном направлении грудину, вскрывает полость перикарда, после чего следуют манипуляции на сердце.

протезирование клапана сердца

Для отключения органа от кровотока используется аппарат искусственного кровообращения, который позволяет имплантировать клапаны на не работающем сердце. В целях предупреждения гипоксического повреждения миокарда, он обрабатывается холодным физраствором на протяжении всей операции.

Для установки протеза с помощью продольного разреза вскрывается нужная полость сердца, извлекаются измененные структуры собственного клапана, на место которого устанавливается искусственный, после чего миокард ушивается. Сердце «запускается» с помощью электрического импульса или при прямом массаже, искусственное кровообращение отключается.

После того как искусственный сердечный клапан установлен, а сердце зашито, хирург осматривает полость перикарда и плевры, удаляет кровь и послойно ушивает операционную рану. Для соединения половин грудины могут быть использованы металлические скобки, проволока, шурупы. На кожу накладываются обычные швы или косметический внутридермальный с саморассасывающимися нитями.

Открытая операция очень травматична, поэтому операционный риск при ней высок, а послеоперационное восстановление занимает продолжительное время.

эндоваскулярное протезирование аортального клапана

Эндоваскулярная методика протезирования клапанов показывает очень хорошие результаты, она не требует общего наркоза, поэтому вполне осуществима пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Отсутствие большого разреза позволяет сократить до минимума нахождение в стационаре и последующую реабилитацию. Важным преимуществом эндоваскулярного протезирования является возможность проведения операции на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения.

При эндоваскулярном протезировании в бедренные сосуды (артерию или вену в зависимости от того, в какую полость сердца нужно проникнуть) вводят катетер с имплантируемым клапаном. После разрушения и удаления фрагментов собственного поврежденного клапана на его место устанавливается протез, который сам расправляется благодаря гибкому стенту-каркасу.

После установки клапана можно провести также стентирование венечных сосудов. Эта возможность очень актуальна для больных, у которых и клапаны, и сосуды поражены атеросклерозом, а в процессе одной манипуляции можно решить сразу две проблемы.

Третий вариант протезирования – из минидоступа. Этот способ тоже малоинвазивный, но разрез около 2-2,5 см производится на передней грудной стенке в проекции верхушки сердца, через него и верхушку органа вводится катетер к пораженному клапану. В остальном техника аналогична таковой при эндоваскулярном протезировании.

Пересадка клапанов сердца во многих случаях – это альтернатива его трансплантации, которая позволяет значительно улучшить самочувствие и повысить продолжительность жизни. Выбор одного из перечисленных способов операции и вида протеза зависит и от состояния больного, и от технических возможностей клиники.

Открытая операция самая опасная, а эндоваскулярная методика – наиболее дорогая, но, обладая весомыми преимуществами, и самая предпочтительная как для молодых, так и для пожилых пациентов. Даже если в конкретном городе нет специалистов и условий для эндоваскулярного лечения, но у больного есть финансовая возможность выехать в другую клинику, то ей стоит воспользоваться.

При необходимости протезирования аортального клапана минидоступ и эндоваскулярная операция предпочтительны, в то время как замена митрального клапана чаще проводится открытым способом ввиду особенностей его расположения внутри сердца.