Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Клиническая классификация

Клиническая классификация разделяет ТЭЛА на такие типы, как:

• Массивная. Поражается больше 50% сосудистого русла. Заболевание проявляется шоком, может появляться системная гипотензия.
• Субмассивная. Сосудистое русло поражается в пределах 30-50% объема. Симптоматика соответствует признакам правожелудочковой недостаточности.
• Немассивная. Поражается меньше 30% по объёму сосудистого русла, при этом заболевание может протекать бессимптомно.

Классификация по течению патологии

Существует также классификация по течению патологии, которая выделяет такие формы, как:

• Острейшая. Смерть наступает за несколько минут после развития.
• Острая тромбоэмболия легочной артерии. Характеризуется внезапным началом, загрудинной болью, одышкой и схожими симптомами.
• Подострая. Характеризуется кровохарканием, признаками инфарктной пневмонии, дыхательной и правожелудочковой недостаточностью.
• Рецидивирующая. Отличается повторными эпизодами одышки, обмороков, а также симптоматикой пневмонии.

Патофизиологические изменения.

Полная или частичная обструкция значительных зон в системе легочной артерии ведет к повышению легочно-артериального сосудистого сопротивления и большой нагрузке на пра­вый желудочек, в связи с чем может развиться картина острого легочного сердца. Одновременно снижаются СВ и АД в большом круге кровообраще­ния. При ТЭЛА возникают нарушения вентиляционно-перфузионных от­ношений в легких, увеличение объема шунтируемой крови и альвеолярно­го мертвого пространства. Оксигенация артериальной крови у больных до­стоверно снижается. Массивная ТЭЛА приводит к значительному повыше­нию сопротивления в легочной артерии. Обструкция кровотока в зонах ле­гочной артерии изменяет механические свойства легких: снижается их рас­тяжимость и умеренно возрастает аэродинамическое сопротивление. Вы­раженность патофизиологических изменений находится в прямой зависи­мости от объема и степени ТЭЛА, а также определяется патологией сердечно-сосудистой системы. В тяжелых случаях при окклюзии более 50 % ле­гочного артериального русла возможно возникновение шока.

Виды заболевания

Лечение тромбоэмболии легочной артерии во многом зависит от своевременности и правильности постановки диагноза. Про то, как распознать болезнь, будет сказано чуть ниже, а пока стоит поговорить о ее разновидностях.

Кровеносная система человеческого организма довольно обширна, поэтому и описываемый недуг может проявиться в разных местах.

В соответствии с этим выделяется следующая классификация ТЭЛА:

• Закупорка тромбом на уровне сегментарных артерий.
• Проблемы с промежуточными и долевыми артериями.

• Появление тромба в легочном стволе и главной легочной артерии.

Кроме этого, эмболия легких может подразделяться по уровню «отключенных» кровеносных сосудов. Чем это значение больше, тем выше вероятность летального исхода.

По этому параметру болезнь классифицируется следующим образом:

1. Малая, когда поражено менее четверти от всех сосудов. Это, как правило, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. При этом сердце работает в обычном режиме, у пациента может появиться только отдышка.
2. Субмассивная – это более опасный синдром. В этом случае пораженными могут оказаться до половины всех легочных артерий. Тогда могут начать наблюдаться проблемы с работой сердца.
3. Массивная – пораженными оказываются до семидесяти пяти процентов сосудов легких. Состояние пациента становится критическим. Наблюдается кардиогенный шок, легочная гипертензия и так далее. Кроме того, больной может потерять сознание.
4. Если легочная эмболия поразила более трех четвертей артерий, то такой синдром будет смертельным.

Кроме этого, болезнь подразделяется и по клинической картине или симптомам. Здесь можно выделить острейшее, острое, затяжное и хроническое протекание. В первом случае все происходит практически мгновенно. Затяжное и хроническое протекание болезни можно контролировать и лечить.

Как проявляется ТЭЛА мелких ветвей

Сужение просвета мелких артериальных сосудов часто никак себя не проявляет. В одном европейском исследовании, проведенном на большой группе больных с тромбозом ног, дефицит кровоснабжения областей легких в той или иной степени был диагностирован у половины. Между тем, явных клинических проявлений тромбоэмболии в исследуемой группе не наблюдалось. Это связано с возможностью компенсации недостатка кровотока из бронхиальных артерий.

В случаях, если компенсационного кровотока не хватает или если легочная артерия подверглась тотальному тромбозу, болезнь проявляет себя следующими симптомами:

• Боль в нижней части, по бокам грудной клетки;
• немотивированная одышка, сопровождающаяся тахикардией;
• внезапное ощущение давления в груди;
• затрудненное дыхание;
• нехватка воздуха;
• кашель;
• рецидивирующая пневмония;
• быстро преходящий плеврит;
• обмороки.

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей, как правило, является первым сигналом, предвещающим развитие в будущем массивных тромбоэмболий с тяжелой симптоматикой и высокой летальностью.

Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий

I.    Локализация

А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

1) сегментарные артерии2) долевые и промежуточные артерии;3) главные легочные артерии и легочный ствол.

Б. Сторона поражения:

1)    левая;2)    правая;3)    двустороннее.

II.    Степень нарушения перфузии легких

Степень	Ангиографический индекс (баллы)	Перфузионный дефицит (%)
I (легкая)	< 16	< 29
II (средняя)	17-21	30-44
III (тяжелая)	22-26	45-59
IV (крайне тяжелая)	≥ 27	≥ 60

III. Характер гемодинамических расстройств

Гемодинамические расстройства	Давление в правом желудочке (мм )	СИ л/мин/м2
в аорте	систолическое	конечно-диастолическое	среднее	в легочном стволе
Умеренные или без них	> 100	< 40	< 10	< 19	< 25	≥ 2,5
Выраженные	> 100	40-59	10-14	19-24	25-34	≥ 2,5
Резко выраженные	> 100	≥ 60	≥ 15	≥ 25	≥ 35	< 2,5

IV. Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.В. Хроническая легочная гипертензия. Составляя программу лечения больного с тромбоэмболией главных легочных артерий, врач должен предусмотреть необходимость:

1) устранения смерти от сердечно-легочной недостаточности в остром периоде заболевания; 2) нормализацию перфузии и предотвращение тяжелой гипертензии малого круга кровообращения – в отдаленном; 3) надежную профилактику повторных эмболий.

Симптомы Тромболии легочной артерии (ТЭЛА):

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) существенно варьирует (в зависимости от различной степени обтурации и характера патофизиологических изменений) от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния острой легочно-сердечной недостаточности, в течение нескольких минут приводящей больного к смерти.

По степени убывающей частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: 1) тахикардия, 2) боли в груди, 3) одышка, 4) кровохарканье, 5) подъем температуры, 6) влажные хрипы, 7) цианоз, 8) кашель, 9) шум трения плевры, 10) коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

1) легочно-плевральныйсиндром — одышка, боли в груди (чащев нижних отделах), кашель, иногда с мокротой,

Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии.

2) кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния. У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венныйпульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение ЦВД. Эта картина чаще характерна для массивной эмболии легких.

У лиц преимущественно пожилого возраста может наблюдаться также и 3) церебральный синдром — потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика всех форм тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается неудовлетворительной, и диагностические ошибки, как упоминалось выше, являются скорее правилом, чем исключением.

Ключ к диагнозу состоит в том, чтобы постоянно помнить о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных соответствующих категорий.

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких -это по меньшей мере половина успеха ее лечения.

Принципы лечения

Любое подозрение на окклюзию крупного легочного ствола является показанием для экстренной госпитализации: тромбоэмболия легочной артерии лечится в условиях реанимационного отделения. К обязательным методам лечения относятся:

• курсовая терапия сосудистыми препаратами – антикоагулянтами и антиагрегантами;
• лекарственное поддержание работы сердца;
• увеличенное поступление кислорода в легкие (искусственная вентиляция, оксигенотерапия);
• медикаментозное обезболивание;
• симптоматическая терапия;
• хирургическое удаление тромба с помощью ангиохирургической операции.

В каждом конкретном случае лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится индивидуально – врач выберет оптимальные схемы, помогающие предотвратить остановку сердца и сохранить газообмен в легких. Предотвратить ТЭЛА можно при использовании рекомендаций врача по профилактике венозной тромбоэмболии.

Схожие тексты:

1. Венозная тромбоэмболия, как причина ранней смерти
2. Экстренная помощь при отсутствии пульса
3. Инфаркт миокарда – причины, признаки и первая помощь
4. Кровь в мокроте – симптом легочной патологии

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии практически невозможна. Предположительный диагноз может установить только лечащий врач, который знает предрасположенности организма к болезни.

Чтобы прогнозировать данное заболевание, требуется посмотреть и изучить факторы риска. Пациент обязан подробно рассказать симптоматику, а также образ своей жизни. Этот первый шаг диагностики является очень важным. Также человек обязан показать свою медицинскую карточку, в которой будет указана информация о перенесенных операциях, а также хронических патологиях.

Если у больного ранее обнаружился тромб в сосудах, надо знать в какой области и в каком сосуде. Далее, есть 2 вида диагностирования:

• обязательное (каждый человек обязательно проходит комплекс исследования организма на выявление тромба или исключения болезни);
• дополнительное – эти исследования назначаются врачом по необходимости.

В диагностике тромбоэмболии рассматривается также присутствие различных синдромов, которые могут показать уровень поражение артерий.

Виды эмболов

Сегодня врачи выделяют несколько основных видов эмболов, которые могут стать причиной закупорки вен, артерий и сосудов, а именно:

• Состоящие из воздуха.
• Состоящие из жира.
• Состоящие из микробов.
• Состоящие из тканей организма.

Закупорка сосудистого русла эмболом вызывает острое кислородное голодание тканей и органов, которые питает этот ствол. В результате может начаться необратимый некроз клеток. При легочной эмболии наступает внезапная смерть. При других видах патологии человек может остаться инвалидом.

Диагностика заболевания и методика лечения

Не всегда удается точно и своевременно диагностировать патологию из-за ее нетипичного течения. У некоторых людей повышается температура, начинается кашель, скачет давление, нередко бывает болезненность в животе, которая сопровождается поносом. В большинстве случаев эти симптомы вовсе не дифференцируются с тромбофлебитом, что и является главной ошибкой.

У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями дифференциальную диагностику требуется проводить обязательно. При массивной форме ТЭЛА у пациента верхнее давление не превышает 90 мм рт. ст., а кроме того, присутствует обморочное состояние и потеря сознания.

Субмассивная ТЭЛА характеризуется неправильной работой правого желудочка сердца, может быть поврежден миокард. Хуже всего подается диагностике немассивная форма, так как ее путают с инфарктами и заболеваниями легких. При этом типе особое внимание нужно уделять одышке, которая сопровождает человека постоянно. Когда проводят прослушивание сердца, при описываемой форме имеют место шумы в районе легких.

Среди методов инструментальной диагностики при тромбофлебите можно отметить:

1. Компьютерную томографию, благодаря которой можно найти тромбы в ответвлениях легочной артерии.
2. УЗИ вен — позволяет диагностировать начальные стадии образования эмболии.
3. Допплерографию — дает возможность обнаружить сегменты артерий, где нарушена скорость тока крови. Если имеет место уменьшение кровотока, вероятно, сгусток перекрывает просвет.
4. Рентгенографию — благодаря контрастным веществам метод позволяет в точности разглядеть место локализации тромба и даже его размеры.
5. ЭХО-КГ сердца — позволяет увидеть расширение правого желудочка, которое является типичным симптомом ТЭЛА, дает возможность обнаружить другие отклонения и полностью обследовать сосуды сердца.

На основе лабораторных анализов и инструментальных методик диагностики врач назначает индивидуальную схему лечения пациента. Во внимание принимается возраст человека, масса его тела, характер проявления заболевания и сопутствующие патологии, которые присутствуют в организме.

Консервативная форма лечения тромбоэмболии проводится, если у пациента немассивная форма патологии. Больному требуется обеспечить полный покой и лежачее положение с приподнятой головой, если, конечно, отсутствует коллапс.

При наличии последнего проводятся лечебные мероприятия по устранению острой сосудистой недостаточности. Если имеются болезненные ощущения в груди, вводят анальгетики и спазмолитики. Требуется осуществлять регулярные кислородные ингаляции. При сердечной слабости показаны к применению гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. Обязательными являются антигистаминные средства: Димедрол, Пипольфен, Супрастин и др. Немаловажными будут тромболитическая и антикоагулянтная терапии.