Проведение ЭКГ при стенокардии и расшифровка результатов

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ ВОЕННО-
МОРСКОЙ И ОБЩЕЙ ТЕРАПИИ

Что такое коронарная недостаточность?

Клинико-патофизиологическим определением коронарная недостаточность называют состояние, когда ухудшается кровоток по венечным артериям сердца. Как следствие, ухудшается обеспечение сердечной мышцы биологически необходимыми веществами и кислородом, а также отток продуктов газообмена и метаболизма. Можно оценить, что такое коронарная недостаточность (КН) для человека, рассмотрев 2 ее основные формы – острую и хроническую.

Острая (необратимая)

Резкое ухудшение проходимости венечных сосудов определяется как острая коронарная недостаточность. Ее типовой формой является инфаркт – локальное омертвение миокарда из-за несоответствия между доставкой кислорода к мышце и его потребностью.

Происхождение острой коронарной недостаточности сопряжено со значительным ухудшением венечного кровотока или с его необратимым прекращением по причине спазма или тромбоза, нередко ведущим к смерти.

Что такое коронарная недостаточность?

Независимо от причины, острая коронарная недостаточность – это такое состояние, когда поставка крови к сердцу резко ухудшается, вызывая выраженные симптомы инфаркта – сильнейшую «кинжальную» боль за грудиной, не устраняемую нитроглицерином и не прекращающуюся более 15 минут.

Хроническая (обратимая)

Провоцирующими факторами развития хронической коронарной недостаточности обычно выступает стенокардия, но нередки случаи проблемных пост-хирургических состояний по восстановлению (в том числе медикаментозному) венечного кровообращения (реваскуляризации).

Стенокардия, являющаяся типичным признаком хронической КН, это такое состояние ишемии, которому свойственны сильные кардиальные боли сжимающего характера. Выраженные симптомы – боли, локализующиеся в области грудины или слева от нее, нередко иррадиирующие в левое плечо или лопатку.

Выделяют несколько видов стенокардии:

  • стабильную – наиболее распространенную, возникающую из-за ощутимого ухудшения венечного кровотока при усилении нагрузки;
  • нестабильную – не сопряженную с нагрузками на сердце и характеризующуюся нарастающими приступами, часто завершающимися инфарктом;
  • вариантную (стенокардию Принцметала) – возникающую из-за продолжительного спазма венечных сосудов и нередко способствующую формированию мелкоочагового кардиосклероза.

Признаки коронарной недостаточности нередко наблюдаются и после перенесения пациентом чрескожной внутрисосудистой ангиопластики, аортокоронарного шунтирования и прочих методов реваскуляризации (реперфузии) сердечной мышцы.

Что такое коронарная недостаточность?

Помимо основных, рассматривают еще один вид коронарной недостаточности – относительную. Она возникает при патологическом разрастании миокарда на фоне нормального развития венечных сосудов. В этом случае разросшиеся участки миокарда, «не успевшие» обрасти артериями, проявляют признаки ишемии.

Коронарная недостаточность – это ухудшение проходимости венечных артерий, спровоцированное их спазмом, эмболией или тромбозом и приведшее к кислородному голоданию миокарда.

Механизмы развития острой коронарной недостаточности

Острый коронарный синдром

1. Что из нижеперечисленного не входит в понятие ОКС?

A. Стабильная стенокардия

Б. Инфаркт миокарда с подъемом ST

B. Инфаркт миокарда без подъема ST Г. Нестабильная стенокардия

2. К нестабильной стенокардии относится:

A. Впервые возникшая стенокардия

Б. Прогрессирующая стенокардия напряжения

B. Вариантная стенокардия Г. Все перечисленное

3. Впервые возникшей считается стенокардия, которая длится:

A. Один месяц Б. Три месяца

B. Четыре месяца Г. Полгода

4. Причиной ОКС в большинстве случаев является:

A. Воспаление коронарных артерий Б. Спазм коронарных артерий

B. Системный васкулит

Г. Стенозирующий атеросклероз

5. Факторы, способствующие возникновению приступа стенокардии:

A. Физическая нагрузка

Б. Низкая температура воздуха

B. Эмоциональная перегрузка Г. Все перечисленное

6. В основе инфаркта миокарда почти всегда лежит:

A. Коронароспазм Б. Коронариит

B. Внутрикоронарный тромбоз Г. Васкулит

7. К ранним признакам угрозы развития инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией относятся:

А. Низкое систолическое давление Б. Влажные хрипы в легких

В. Нарушения ритма Г. Все перечисленное

8. На прогрессирование стенокардии указывает:

A. Увеличение частоты приступов

Б. Увеличение продолжительности приступов

B. Повышение дозы нитроглицерина для купирования приступа Г. Все перечисленное

9. Продолжительность болевого приступа при стенокардии составляет:

A. 1 час

Б. Несколько секунд

B. 5-15 минут Г. 30 минут

10. Так называемая большая тройка факторов риска ИБС — это:

A. Ожирение, курение, сахарный диабет Б. АГ, курение, гиперхолестеринемия

B. АГ, курение, наследственная предрасположенность Г. Курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет

11. Болевой синдром при стенокардии отличается от болевого синдрома при инфаркте миокарда:

A. Локализацией боли

Б. Продолжительностью боли

B. Иррадиацией боли

Г. Характером болевого синдрома

12. Наиболее типичная иррадиация боли при стенокардии:

A. Правая рука Б. Спина

B. Левая рука Г. Эпигастрий

13. Эквивалентом боли при стенокардии (при условии его кратковременности) могут быть:

A. Изжога

Б. Онемение 4-5-го пальцев левой руки

B. Кратковременное чувство слабости и потливости Г. Все перечисленное

14. Болевой синдром при ОКС связан с:

A. Дыханием

Б. Поворотом туловища

B. Приемом пищи Г. Нет такой связи

15. К атипичным вариантам инфаркта миокарда относятся:

A. Астматический Б. Абдоминальный

B. Аритмический

Г. Все перечисленное

16. Какой элемент электрокардиограммы имеет диагностическое значение при остром коронарном синдроме?

A. Интервал РО Б. Сегмент ST

B. Зубец Р

Г. Интервал ОТ

17. ЭКГ признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:

A. Патологический зубец О без подъема сегмента ST Б. Патологический зубец О с подъемом сегмента ST

Читайте также:  Как выбрать аппарат для измерения артериального давления

B. Отрицательный зубец Т Г. Снижение сегмента ST

18. Какие исследования на догоспитальном этапе имеют наибольшую диагностическую ценность при подозрении на инфаркт миокарда?

A. Анамнестические данные Б. ЭКГ данные

B. Данные аускультации сердца Г. Лабораторные исследования

19. Косвенным признаком инфаркта миокарда на ЭКГ может быть:

A. Блокада правой ножки пучка Гиса Б. Блокада левой ножки пучка Гиса

B. Внутрипредсердная блокада Г. Желудочковая экстрасистолия

20. Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе проводится на основании:

A. Лабораторных данных

Б. Анамнестических данных

B. Выраженности клинических проявлений Г. Наследственной предрасположенности

21. К осложнениям инфаркта миокарда относятся:

A. Кардиогенный шок Б. Сердечная астма

B. Нарушения ритма Г. Все перечисленное

22. Какой из признаков указывает на развитие кардиогенного шока?

А. Влажные хрипы в легких

Б. Повышение АД В. Понижение АД Г. Кашель

23. Какие симптомы указывают на развитие острой левожелудочковой недостаточности?

A. Увеличение печени Б. Повышение АД

B. Кашель, одышка Г. Понижение АД

24. Нестабильная стенокардия может осложниться:

A. Инфарктом миокарда Б. Кровотечением

B. Кардиогенным шоком Г. ТЭЛА

25. Больных с нестабильной стенокардией следует:

A. Госпитализировать

Б. Направить в поликлинику

B. Оставить дома

Г. Вызвать участкового врача

Эталоны ответов

1

А

8

Г

15

Г

22

В

2

Г

9

В

16

Б

23

В

3

А

10

Б

17

Б

24

А

4

Г

11

Б

18

Б

25

А

5

Г

12

В

19

Б

6

В

13

Г

20

В

7

Г

14

Г

21

Г

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез — начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование — выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

  • Динамика сердечного тропонина I или Т — для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
  • Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
  • Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
  • Глюкоза;
  • Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

  • ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
  • ЭхоКГ в первые сутки госпитализации;
  • КГ — для решения вопроса о ЧКВ;
  • МРТ сердца — предпочтительна при ОКCпST;
  • Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое — при неинформативной ЭКГ;
  • СКТ — для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

Механизмы возникновения аритмий. 

Не зависимо от множества причин НСР, в основе каждого лежат нарушения электрофизиологических мембранных процессов. Основными электрофизиологическими механизмами НСР являются:

I. Нарушение образования импульсов: 1) усиление "нормального автоматизма"; 2) возникновение "патологического автоматизма"(фокусов эктопической автоматической активности в миокарде предсердий и (или) желудочков; 3) триггерная активность: -ранние постдеполяризации (возникают во время реполяризации); -поздние постдеполяризации (возникают после потенциала действия);

вход импульса (re-entry, реципрокные аритмии);

III. Блокада проведения импульсов.

Все эти механизмы установлены и изучены в эксперименте. Поэтому клиническое значение определения точного механизма аритмии до настоящего времени оставалось неизученным, так как подбор эффективной ААТ в большинстве случаев проводился эмпирически, независимо от конкретного механизма, лежащего в основе нарушения ритма. Однако новая концепция "уязвимого параметра" каждого аритмогенного механизма (1990 г.) («Сицилианский гамбит») способствует более осознанному и эффективному применению ААП в клинической практике. В основе данного концептуального направления антиаритмической терапии («Сицилианский гамбит») положен факт изменения одного или нескольких электрофизиологических свойств, приводящих к эффективному купированию тахикардии или предупреждению ее повторного возникновения.

Примерами "уязвимых параметров" аритмий можно назвать: уменьшение спонтанной диастолической деполяризации, удлинение ЭРП, укорочение потенциала действия, подавление посдеполяризаций или проводимости структур сердца, "разгрузка" перегрузки миокарда кальцием, снижение максимального диастолического потенциала.

В целом, с практической точки зрения, такой подход к ААТ в определенной степени позволяет упорядочить процесс подбора эффективного ААП, облегчает определение рациональной последовательности назначения препаратов и снижает вероятность аритмогенного эффекта.

Конкретные клинические электрофизиологические механизмы НСР и направления модификации "уязвимого параметра" рассматриваются при обсуждении каждой клинической формы аритмии.

Из числа наджелудочковых реципрокных тахикардий наиболее широко распространены ПАВРТ (79-85%). Они включают узловую (31-48%) и ортодромную или реже антидромную ПАВТ с участием ДПП.

в 1956 г. была постулирована возможность разделения АВУ на медленный альфа-канал с коротким ЭРП и быстрый бета-канал с длинным ЭРП. Считается, что при синусовом ритме импульс от предсердий проводится по быстрому бета-пути и вызывает ответ желудочков.

Ранняя предсердная экстрасистола блокирует бета-путь, но проводится по альфа-пути более медленно, затем по бета-пути обратно. Это схема типичной формы узловой slow-fast  ПАВРТ.

Реже бета-канал имеет более короткий ЭРП, чем альфа-канал, и тахикардия может быть fast-slow.

Ретрограднопроводящие ДПП могут быть медленными с декрементным проведением (подобно АВ узлу) – будет длинный PR’; могут быть быстрыми – будет короткий RP’. Быстропроводящие ДПП обычно участвуют в развитии пароксизмальных АВ тахикардий, медленнопроводящие – в развитии постоянно рецидивирующих тахикардий.

Нодовентрикулярные, атриофасцикулярные, нодофасцикулярные, фасцикуловентрикулярные соединения, которые ранее относились к волокнам Махайма, определяют варианты синдрома WPW. АВ узловые ДПП могут вызывать так называемый синдром CLC (Clerk-Levy-Cristesco) или LGL (Lown-Ganong-Levine). В 10-14% ДПП могут быть множественными. ПМА и/или ПТП встречаются примерно у 20% больных с ДПП и выявляются значительно чаще, если выявляется ортодромная или антидромная тахикардия.

Читайте также:  Если есть коарктация аорты, симптомы укажут на способы лечения

Клинические стадии

Основных форм ОКС две:

  • Нестабильная стенокардия – загрудинная боль, характерная для сердечного приступа, которая появилась впервые или уже повторно, сразу после физического или эмоционального напряжения, либо в спокойном положении.
  • Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) мышечной стенки сердца. В зависимости от площади поражения различают мелкоочаговый (микроинфаркт) и обширный, по локализации – соответственно принятым названиям стенок сердца – передней, боковой, задне–диафрагмальной и межжелудочковой перегородки. Основные осложнения, опасные для жизни, это фатальные расстройства ритма и разрыв стенки сердца.

Классификация важна как для оценки степени тяжести состояния, так и анализа уровня риска внезапной коронарной смерти (наступившей не более чем через 6 часов от начала приступа).

Высокий риск

наличие хотя бы одного из признаков:

  1. Приступ стенокардии более 20 минут и по настоящее время;
  2. Отёк лёгких (затруднённый вдох, клокочущее дыхание, розоватая пенистая мокрота, вынужденное положение сидя);
  3. На ЭКГ: снижение или подъём сегмента ST более 1 мм над изолинией;
  4. Стенокардия с понижением давления в артериях;
  5. Лабораторно: вираж уровня маркеров некроза миокарда.
Клинические стадии

Средний риск

Расхождение с пунктами высокого риска, либо наличие одного из упомянутых признаков:

  1. Приступ стенокардии меньше 20 минут, прекратившийся при приёме нитроглицерина;
  2. Стенокардия покоя менее 20 мин, прекратившаяся после приёма нитроглицерина;
  3. Ночные приступы загрудинной боли;
  4. Тяжёлая стенокардия, впервые появилась в течение последних 14 дней;
  5. Возраст больше 65 лет;
  6. На ЭКГ: динамические изменения зубца Т до нормы, зубцы Q более 3 мм, снижение сегмента ST в покое (в нескольких отведениях).

Низкий риск

при расхождении с критериями высокого и среднего риска:

  1. Более частые и тяжёлые, чем обычно, приступы;
  2. Ниже уровень физического напряжения, вызывающей приступ;
  3. Впервые появилась стенокардия, от 14 дней до 2-х месяцев;
  4. На ЭКГ: нормальная кривая в соответствии с возрастом, либо отсутствие новых изменений по сравнению с ранее полученными данными.

Клиническими формами ОКС есть — нестабильная форма стенокардии и инфаркт миокарда в острой форме.

Нестабильная форма стенокардии:

  • Боль за грудной клеткой. Стенокардия появляется внезапно и без причины, проявляется сдавливающей болью длиться от 5 минут до 30 минут. Необходимо лечь в горизонтальное положение, успокоится и в расслабленном состоянии дождаться, когда эта боль отступит;
  • Повышенное биение сердца без явных причин, тогда это признак развития нестабильного типа стенокардии или инфаркта;
  • Сдавливание в груди, боль отдает в левую сторону тела, ноющая боль в конечностях и в шее;
  • Возникает сильная одышка.

Коронарный синдром

Инфаркт миокарда — это некроз стеки сердечной мышцы, существует:

  • Микроинфаркт;
  • Инфаркт обширный.
Клинические стадии

Также инфаркт разделяется от очага поражения некрозом:

  • Инфаркт передней стенки;
  • Инфаркт диафрагмальной (задней) стенки;
  • Инфаркт перегородки между желудочками.

Симптоматика острого инфаркта:

  • Одышка — самый распространенный признак миокарда. Больной ощущает недостаточность от количества вдыхаемого воздуха, как в состоянии активности физического тела, так и в состоянии отдыха. Причина этого признака в том, что сердце не поставляет во внутренние жизненно важные органы достаточное количество кислорода;
  • Повышенный уровень выделения организмом пота и потоотделение продолжается долгое время. Постоянно влажные и липкие ладони;
  • Боль под ребрами, которая передается в левую часть тела: руку, шею с левой стороны и в левую сторону челюсти.

Симптоматика острого инфаркта

Диагностика коронарной сердечной недостаточности

В большинстве случаев уже при визуальном осмотре больного врач может заподозрить развитие острой коронарной недостаточности. Но для подтверждения диагноза необходимо не только учесть совокупность клинических признаков, обусловленных коронарной недостаточностью, но и провести диагностическое обследование, которое включает в себя:

  • Общий анализ крови (главный показатель – повышенное число эритроцитов, свидетельствующее о наличии в организме воспалительного процесса).
  • Биохимический анализ крови (позволяет понять причину заболевания).
  • Анализ крови на свертываемость (изучается консистенция кровотока, склонность к тромбообразованию).
  • Коронарографию (главный диагностический метод, направленный на оценку состояния коронарных артерий).
  • Рентгенографию, УЗИ грудной клетки (позволяют определить наличие у пациента других возможных болезней сердечно-сосудистой системы и установить причину коронарной недостаточности).
  • Электрокардиографию (дает возможность судить об исправности сократительной функции миокарда и работе сердца).
  • Компьютерную томографию (направлена на выявление стеноза венечных артерий, разных по размеру атеросклеротических бляшек).
  • Магнитно-резонансную томографию сердца (позволяет делать снимки в разных плоскостях, измерять артериальный кровоток, изучать наполнение желудочков и предсердий).

Методики проведения

После пробы при здоровой реакции на физическую нагрузку систолическое (верхнее) артериальное давление возрастает намм рт. ст., а диастолическое (нижнее) или остается на прежнем уровне, или незначительно (на 5-10 мм рт. ст.) снижается. Восстановление пульса длится от 1 до 3, а АД – от 3 до 4 мин.

Недостаточность кислорода в организме сопровождается резким учащением дыхания и ощущением нехватки воздуха (одышкой). По уровню нагрузки, вызывающей одышку, судят о физической работоспособности человека.

Простейший способ определения физической работоспособности – по возникновеиию одышки при подъеме по лестнице. Если вы поднимаетесь в спокойном темпе на 4-й этаж без остановок и затруднений – у вас хорошая работоспособность.

Если же подъем сопровождается одышкой – поднимайтесь, контролируя свой пульс. После подъема на 4-й этаж пульс ниже 100 уд/мин оценивается как свидетельство отличной работоспособности, от 100 дохорошей, от 130 допосредственной, вышенеудовлетворительной, свидетельствующей, что тренированность почти полностью отсутствует.

Рассмотрим пробы на психологическую устойчивость (волевую подготовленность) состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Проба с задержкой дыхания.

Стоя, сосчитайте пульс в течение одной минуты. Затем после вдоха выдохните воздух, зажмите пальцами ноздри и задержите дыхание так долго, как сможете. Это и есть задержка дыхания – апноэ. Данные своего пульса и апноэ (в секундах) запишите в виде дроби: пульс/апноэ.

Проба с задержкой дыхания и приседаниями.

Сделайте 10 приседаний или 10 вставаний со стула (если позволяет общее состояние здоровья). Темп движения – средний (секунда на приседание, секунда на вставание, вдох и выдох соответственно). Выполнив пробу, отдохните сидя в течение 4 мин, свободно дыша. Проведите пробу с задержкой дыхания, оцените апноэ.

Да, ответил я моим подопечным на вопрос о необходимости вести скрупулезный, «бухгалтерский» учет показателей в дневнике самоконтроля. Дело не в форме, а в существе.

Самоконтроль – это, пожалуй, единственный способ самому разобраться в «секретах» оздоровления, практически ориентироваться в состоянии своего организма, а главное, обеспечить действительно индивидуальный подход к профилактике, к тренировкам.

Самоконтроль – это и самодисциплина, волевая закалка, осмысление своего образа жизни. Во всем этом можно убедиться, взглянув на приведенную здесь примерную схему дневника. Что касается содержания записей, ежедневно оцениваются самочувствие, работоспособность, аппетит, характер пульса и др. Функциональные пробы – объект ежемесячных наблюдений, а в качестве еженедельных можно рекомендовать оценку самочувствия за неделю (общую), веса тела.

Пример записи в дневнике самоконтроля

После регистрации исходной ЭКГ производится давление на глазные яблоки в течение не более 10 секунд ниже надбровных дуг больного, находящегося в горизонтальном положении, после чего регистрируется повторная ЭКГ. В ряде случаев приступы суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии прекращаются при применении этой пробы, что находит отражение на ЭКГ.

Проба Вальсальвы применяется для определения явлений перегрузки правых отделов сердца и застоя в малом круге кровообращения при митральных пороках. После регистрации исходной ЭКГ в положении больного на спине с приподнятым изголовьем на 30 0 ему предлагается сделать максимальный вдох; затем, закрыв ноздри, сделать максимальный выдох через резиновую трубку, соединенную с ртутным манометром Ривароччи, с последующей небольшой задержкой дыхания.

Повторная регистрация ЭКГ проводится на высоте натуживания, непосредственно вначале свободного дыхания и затем еще через 5 минут.

У больных изменение гемодинамических показателей при проведении этой пробы отличаются от их изменений у здоровых. При застое в малом круге кровообращения в период натуживания размеры сердца не уменьшаются, артериальное давление не снижается, так как в это время из легочных сосудов поступает значительный объем крови.

Расшифровка результатов

Электрокардиограмма является эффективным и легкодоступным способом выявления патологий с сердцем. После обследования врач обращает внимание на зубцы, интервалы и сегменты. Учитывается их наличие, направленность и последовательность. Малейшие отклонения от нормы свидетельствуют о нарушении работы сердца. А также выявляются параметры в работе сердечной мышцы (ритм, частота сокращения, проводимость).

Нормой является:

  • QRS (длительность сокращения желудочков) 0,06–0,1 сек.;
  • P (процесс сокращение и расслабления предсердий) 0,07–0,11 сек.;
  • Q (возбуждения желудочка) 0,03 сек.;
  • T (процесс расслабления желудочка) 0,12–0,28 сек.;
  • PQ (время импульса) 0,12–0,20 сек.;
  • ЧСС 60–80 уд./мин.

Если будут отклонения от нормы, вас отправят на консультацию к кардиологу, который, основываясь на показаниях ЭКГ, предложит схему лечения.

Подготовка к электрокардиографии

Особенной подготовки к ЭКГ также не существует, но есть некоторые нюансы выполнения процедуры, о которых пациента должен предупредить врач.

  1. Необходимо знать принимает ли пациент сердечные препараты (должна быть сделана пометка на бланке направления).
  2. Во время процедуры нельзя разговаривать и двигаться, необходимо лежать, расслабившись и дышать спокойно.
  3. Слушать и выполнять несложные команды медперсонала, если это необходимо (вдохнуть и не дышать на протяжении нескольких секунд).
  4. Важно знать, что процедура безболезненная и безопасная.

Искажение записи электрокардиограммы возможно при движениях пациента или в случае неправильного заземления аппарата. Причиной неправильной записи также может быть неплотное прилегание электродов к кожным покровам или их неправильное подсоединение. Помехи в записи нередко бывают при мышечной дрожи или при электрической наводке.