Обязательные требования при проведении терапии тромболитиками

Жаропонижающие средства для детей назначаются педиатром. Но бывают ситуации неотложной помощи при лихорадке, когда ребенку нужно дать лекарство немедленно. Тогда родители берут на себя ответственность и применяют жаропонижающие препараты. Что разрешено давать детям грудного возраста? Чем можно сбить температуру у детей постарше? Какие лекарства самые безопасные?

В составе комплексной терапии при тромбозе назначаются мази. Средства для наружного применения способствую рассасыванию кровяных сгустков, снижают воспалительные процессы, подавляют болевой синдром. В зависимости от необходимого терапевтического эффекта врач выбирает средство из различных групп.

Средства для наружного применения при тромбозе:

  • антикоагулянты (Гепариновая мазь) способствуют снижению густоты крови, рассасыванию сгустка, препятствуют агрегации элементов крови, расширяют венозные стенки, стабилизируют кровообращение, улучшают трофику и обезболивают;
  • мази для вен и сосудов на основе флеботоников (Троксевазин) устраняют отеки, повышают тонус стенки, препятствуют кровотечению, снижают агрегацию тромбоцитов, улучшают трофику тканей и снижают воспаление, рекомендуется одновременно применять гель и таблетки при тромбозе глубоких вен;
  • мазь от тромбоза на основе нестероидных противовоспалительных средств (Кетопрофен) оказывает местное противовоспалительное, обезболивающее, антиагрегационное действие, эффективна при тромбофлебите поверхностных вен.

Эффективна для лечения венозного тромбоза мазь Вишневского. Это средство применяют в виде обертывания, нанося на пораженную конечность марлю, пропитанную средством. Компресс оставляют на 6 часов.

При использовании средств для наружного применения необходимо исключить наличие противопоказаний: все препараты нельзя наносить при наличии язвенных или некротических повреждений в зоне обработки. Гепариновую мазь при тромбозе вен на ногах не следует использовать при непереносимости компонентов, нарушении свертывания крови.

Характеристика

Главная цель тромболитических препаратов – растворение кровяных сгустков, которые мешают нормальной микроциркуляции. Современные лекарственные средства помогают в самых сложных ситуациях.

В большинстве случаев люди путают тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты между собой. Первая группа медикаментов ликвидирует уже существующий тромб, а остальные — предотвращают его формирование. Их используют, как правило, в профилактических целях.

Сами тромболитики – это ферменты, которые поступают в жидком виде в поврежденные сосуды. Уже примерно через час после употребления лекарственное средство активно действует, что способствует быстрому решению проблемы.

Необходимо помнить, что все тромболитические препараты применяют только при угрозе жизни в условиях медицинского учреждения и под наблюдением доктора.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.

Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Читайте также:  Давление 120 на 90 — что это значит и что делать?

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Список препаратов

Первого поколения

  1. Фибринолизин — это натуральный фермент, выделяющийся из донорской крови и выпускаемый в порошке для внутривенных инъекций. Он воздействуя на фибриновые нити, разрушает их структуру и нормализует кровообращение. Возможны различные аллергические реакции, так как в составе используется чужеродный белок. Возрастает угроза кровоизлияний, так как свертываемость крови понижается.
  2. Стрептокиназа — это порошок, который используют для приготовления раствора. Применяется исключительно в стационаре. Это связано с его побочными эффектами: кровотечения, кровоизлияния, резкие перепады давления, тахикардия, брадикардия. Этот препарат хорошо растворяет сгустки крови, значительно повышает качество работы левого желудочка сердца.
  3. Урокиназа — это тромболитик, являющийся основным активатором плазмина, который помогает внутреннему и наружному разрушению тромба. Для его производства используют клетки почек. Воздействие данного препарата заметно спустя три — шесть часов. Возможны кровоизлияния, а также кровотечения при передозировке.
  4. Стрептодеказа — это препарат более длительного воздействия. Это лекарство незначительно влияет на свертываемость крови. Вероятны: головокружения, кожные аллергические реакции, повышение температуры тела.
  5. Тромбофлюкс — это лекарственное средство используется в запущенных случаях заболевания. Этот препарат способствуют резкому снижению фибриногена в крови, что вызывает кровоизлияние в мозг. Возможны: сыпь, понижение артериального давления, тахикардия, брадикардия.

Второго поколения

  1. Алтеплаза — это лекарственное средство, имеющее низкий риск развития кровотечений. Этот препарат разрушает тромб, улучшая кровоток. Его используют в первые часы после инфаркта или инсульта, что понижает риск осложнений и летального исхода.
  2. Актилизе — это тромболитик, применяемый при сильном поражении тромбозом вен и артерий. Наиболее эффективен на ранней стадии клинических проявлений в первые 1,5 — 2 часа после появления симптомов инфаркта или инсульта. Риск получения осложнений минимален.
  3. Проурокиназа — это препарат, отличающийся тем, что имеет наименьший риск кровотечений. При его применении возможны: аллергические реакции, тахикардия, аритмия.
  4. Гемаза — это российское лекарственное средство, выпускаемое в виде порошка и используемое прежде всего в офтальмологии после операций и при инфаркте. При применении наименьший риск возникновения кровотечений.
  5. Пуролаза — это средство, дающее наибольший эффект при тромбозе периферических сосудов конечностей и инфаркте в первые минуты после первых симптомов.
  6. Метализе — препарат, отличающийся направленным избирательным действием и наименьшей вероятностью кровотечений. Используется нечасто по причине высокой цены.

Третьего поколения

  1. Ретеплаза — это лекарственное средство, применяемое длительное время для улучшения кровоснабжения. В ходе изучения выявлено, что при использовании препарата меньший риск кровотечений.
  2. Тенектеплаза — это эффективный препарат, способный быстро воздействовать при малом риске кровотечений.
  3. Ланотеплаза — это тромболитик, полученный в результате генной инженерии, биосинтетики.
  4. Антистреплаза — это препарат, отличающийся быстрой активностью на сгустки крови. Для получения необходимого результата достаточно однократного применения, разрушение тромба наблюдается в течение 45 минут.

Четвертого поколения

Это модернизированные препараты быстрого воздействия плазминогена третьего поколения (биосинтетические).

Пятого поколения

Это средства, объединяющие в себе свойства препаратов предыдущих поколений (rt-PA + +конъюгат "урокиназа-плазминоген" и др.)

Показания противопоказания для тромболитической терапии

Первое применение препаратов тромболитической группы датируется 1949 годом. Спустя 10 лет удалось получить данные о положительной реакции организма человека на использование лекарственных средств.

Изначально применяли тромболитическую терапию при инфаркте миокарда, но постепенно сфера использования значительно расширилась. Хотя результаты лечения были успешными, в медицине не спешили активно использовать тромболитики.

Мировое признание к тромболитической терапии (ТЛТ) пришло только в 1989 году.

Тромболитическая терапия помогает устранить тромбы.

Если сравнивать антикоагулянты и антитромбоцитарные лекарственные средства, у тромболитиков отсутствует только профилактический эффект.

Аналоги направлены на профилактику образования в кровеносной системе новых тромбов. А ТЛТ позволяет растворить и устранить появившиеся фибриновые сгустки (тромбы).

Показания противопоказания для тромболитической терапии

Это позволяет восстанавливать ток крови в области ишемии повреждённого органа и возвращать его функции.

Относительные

Начнём с относительных ограничений на применение ТЛТ при инсульте, инфаркте миокарда, ТЭЛА и прочих заболеваниях, которые сопровождаются фибриновыми тромбами. Они актуальны при:

  • инфекционных эндокардитах;
  • тяжёлых патологиях, связанных с печенью и почками;
  • вынашивании ребёнка (вне зависимости от срока беременности);
  • тяжёлых артериальных гипертензиях, когда давление поднимается до 180/110 и выше;
  • острых перикардитах;
  • заболеваниях, вызывающих кровотечения;
  • патологиях церебральных сосудов (головного мозга человека);
  • диабетических геморрагических ретинопатиях;
  • перенесённых хирургических операциях или травмах, которые связаны с повреждениями церебрального и спинного мозга;
  • тромбозах глубоких вен на ногах;
  • кровотечениях, поступающих из мочеполовой или пищеварительной систем;
  • переломах костей;
  • серьёзных ожогах, которые поражают большую часть тела;
  • недавно проведённой тромболитической терапии (4 – 9 месяцев назад) с необходимостью использовать аналогичные тромболитики.
Читайте также:  Желудочковая тахикардия: что это такое, причины и лечение

Если пациент проходил уже медикаментозную терапию с применением таблеток «Стрептокиназы» или «АПСАК», тогда в течение последующих 4 – 9 месяцев врачи обычно не рекомендуют проходить повторный курс этих же лекарственных препаратов. Но при назначении аналогов терапия раньше указанного срока допускается.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

  • Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
  • Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
  • ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
  • Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
  • Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Классификация препаратов

На сегодня есть три поколения препаратов, осуществляющих тромболизис, которые принципиально отличаются друг от друга по механизму действия, степени безопасности, что принято учитывать при назначении лекарств.

Первое поколение

Классификация препаратов

Тромболитические препараты плазменного происхождения, оказывают прямое протеолитическое действие на фибрин. Самые старые лекарства, обладают высокой эффективностью, за которую приходится расплачиваться серьезными осложнениями. Используются только в случае, когда иных вариантов просто нет:

  • Фибринолизин – выделен из профибринолизина плазмы человека. Препарат прямого действия, недостаточно эффективен, медленно лизирует артериальные тромбы. Применяют при противопоказаниях к другим лекарствам-тромболитикам. Цена – 1450 рублей.
  • Стрептокиназа (Кабикиназа, Целиаза, Тромбофлюкс) – продукт жизнедеятельности стрептококков. Очень опасный препарат с непревзойденной эффективностью. Действует сразу на все компоненты свертывающей системы крови, резко снижает вязкость биологической жидкости, вызывает обильные кровотечения при малейшей ошибке в дозе. Перед назначением следует оценить состояние пациента, взвесить все плюсы и минусы. Стоимость Стрептокиназы – 1050 рублей, Тромбофлюкса – 3 150 рублей.
  • Урокиназа – впервые выделена из урины человека, отсюда – название. Неселективное средство, действует мощно, но грубо, используется с осторожностью. Воздействует в основном на фибрин. Демонстрирует антиагрегантные свойства, усиливает ломкость сосудов. Цена – 1 500 рублей.

На практике используют еще АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) – аналог Стрептокиназы, отличается возможностью внутривенного струйного введения.

Второе поколение

Классификация препаратов

Препараты-тромболитики непрямого действия, «работают» с плазминогеном, безопаснее первого поколения, считаются золотым стандартом тромболизиса:

  • Актилаза (Актилизе) – обладает избирательным действием, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином. Цена – 15 000 рублей.
  • Альтеплаза – основная особенность – специализированная сфера применения: при перенесенном инфаркте, инсульте, ТЭЛА – в рамках основной терапии и для предотвращения рецидивов. Используется у детей и стариков, беременных и кормящих мам. Риск развития кровотечения заметно ниже. Стоимость – 22 300 рублей.
  • Проурокиназа (Пуролаза) – производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона, выпускается в двух формах: негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза) гликолизированная рекомбинантная проурокиназа. Обе формы эффективны, гликолизированная действует быстрее. Сохраняются риски летальных кровотечений. Стоимость – 8500 рублей.

Третье поколение

Современные тромболитики – комбинация препаратов первого и второго поколения, которые взяли их лучшие свойства. Риск кровотечений минимизирован:

Классификация препаратов
  • Ретаплаза (Ланотеплаза, Антистреплаза) – специализированный препарат с фибринолитическим действием, лизирует тромбы, восстанавливает кровоток в коронарах. Показан после ОИМ или для профилактики ишемии при частичной закупорке сосуда. Стоимость – 26 600 рублей.
  • Тенектеплаза (Метализе) – фибринолитик последнего поколения для лечения тромбоза после инсульта, инфаркта, перенесенных травм, ТЭЛА. Цена 25 000 рублей.
  • Стафилокиназа (Фортелизин) – один из самых эффективных препаратов, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. При использовании средства не отмечено ни одного летального исхода. Стоимость – 16 600 рублей.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

Все конкретные показания для разных заболеваний определяются в стационарных условиях. Время для начала терапии оптимально в первые 3 часа, но принято учитывать 12 часов от начала проявления клинических симптомов.

При инфаркте миокарда:

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.
Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Оттого, насколько быстро оценят ситуацию врачи, зависит жизнь пациента

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии , согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Читайте также:  Восстановление клапанов глубоких вен (вальвулопластика)

Инструкции отмечают, что для пациентов с ТЭЛА и высоким смертельным риском тромболизис показан даже в случаях, которые при остром инфаркте относятся к абсолютным противопоказаниям (например, проведенная в последние 3 недели хирургическая операция, недавнее желудочно-кишечное кровотечение).

Осложнения при ТЛГ и прием нейтрализующих препаратов

В медицинской практике проведения ТЛТ фиксируются различного рода осложнения. Это:

  1. тяжелые (желудочно-кишечные, внутричерепные, полостные) – до получения результатов анализа крови на гемоглобин и гематокрит, уровень тромбоцитов и др. в срочном порядке нужно прекратить введение тромболитиков и гепарина, отменить прием аспирина. Анализ на тромбофилию.
  2. незначительные (из места забора пункции, изо рта или носовые) – в случае возникновения необходимо прижать кровоточащие участки, а для предупреждения таких кровотечений следует сократить число инвазивных процедур;
  3. кровотечения:
  4. лихорадка – по статистике возникает у 5% пациентов, принимавших тромболитики; нейтрализующие препараты – аспирин или парацетамол;
  5. артериальная гипотония (не путать с аллергической реакцией!) – наблюдается у 10—15% пациентов, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения врач выбирает инфузионную терапию с одновременным прекращением приема препаратов-тромболитиков, вызывающих осложнения;
  6. сыпь – может наблюдаться у трети больных, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения необходимо прекратить прием указанных тромболитиков, назначить дифенгидрамин и кортикостероиды (в тяжелых случаях).
  7. озноб – может возникать как реакция на распад фермента плазминогена; лечение – петидином.

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разру­шении тромба. Оно обеспечивается введением пре­паратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказа­ний ТЛТ следует проводить у больных ИMпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях илив2-хотведенияхотконечнос-тей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истин­ного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекор- диальных отведениях и депрессия сегмента ST в от­ведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

ТЛТ снижает госпитальную летальность в сред­нем на 21% по сравнению с пациентами, ее не полу­чавшими. Применение ТЛТ позволяет спасти до­полнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. больных, леченых в первые 6 ч заболевания, и 20 на каждую 1 тыс. в интервале 7-12 ч *. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется, как минимум, на протяжении последующих 20 лет.

Если бригада СМ П имеет возможность мони- торного контроля за ритмом сердца и проведения электрической следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала ле­чения в среднем на 1 ч позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближай­ший месяц на 17%.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неиз­вестной этиологии;

ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

опухоль мозга, первичная и метастазы;

подозрение на расслоение аорты;

наличие признаков кровотечения или геморраги­ческого диатеза (за исключением менструации);

существенные закрытые травмы головы в пос­ледние 3 месяца;

изменение структуры мозговых сосудов, напри­мер, артерио-венозная мальформация, артери­альные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

наличие плохо контролируемой АГ (в момент гос­питализации — САД >180 мм , ДАД >110 мм );

ишемический инсульт давностью >3 месяцев;

деменция или внутричерепная патология, не ука­занная в «Абсолютныхпроти-вопоказаниях»;

травматичная или длительная (>10 мин), сердеч­но-легочная реанимация или обширное опера­тивное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

для стрептокиназы —введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

беременность;

обострение язвенной болезни;

прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше MHO, тем выше риск кровотечения).

ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола больного, сопутствующего СД, АД (если САД

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • ишемический инсульт;
  • закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

Все конкретные показания для разных заболеваний определяются в стационарных условиях. Время для начала терапии оптимально в первые 3 часа, но принято учитывать 12 часов от начала проявления клинических симптомов.

При инфаркте миокарда:

  • болевой синдром, длящийся дольше получаса;
  • выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
  • ЭКГ-признаки инфаркта;
  • нестабильное артериальное давление.
Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Оттого, насколько быстро оценят ситуацию врачи, зависит жизнь пациента

При ишемическом инсульте учитываются:

  • клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
  • неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
  • отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии , согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Инструкции отмечают, что для пациентов с ТЭЛА и высоким смертельным риском тромболизис показан даже в случаях, которые при остром инфаркте относятся к абсолютным противопоказаниям (например, проведенная в последние 3 недели хирургическая операция, недавнее желудочно-кишечное кровотечение).