Значение и применение премедикации в стоматологии

Посещение стоматолога у многих людей вызывает сильнейший стресс. Тревога и страх, передающийся от пациента, конечно, мешают работе врача.

Премедикация у детей

Препараты для премедикации

Особенностью детского возраста является наличие тревоги у пациента и его родителей. Принимая во внимание возраст пациента, массу тела, прием препаратов, анамнез, необходимо устранить страх, добиться адекватной анальгезии, амнезии, профилактировать аспирацию, снизить секрецию дыхательных путей, блокировать автономные (вегетативные) рефлексы. Большинство детей поступает без венозного доступа, поэтому большая часть премедикаций осуществляется альтернативными способами. Пероральный путь обычно хорошо переносится, но во многих клиниках широко применяется ректальный путь. Интраназальное ведение препаратов переносится хуже. Внутримышечные инъекции болезненны, но могут применяться у неконтактных пациентов.

Алгоритм премедикации у детей

А. Дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет волнуются при разлуке с родителями или боятся предстоящей операции (то есть боли). Дети старше 6 лет беспокоятся иначе, они боятся, что их «усыпят» как домашнее животное. Подростки волнуются относительно внешнего вида и страха потерять контроль над собой. Психологическая подготовка (предоперационный визит в больницу или индукция в присутствии родителей) дает возможность избежать приема анксиолитиков. Особенно тяжело общаться с детьми, у которых ранее проводилась анестезия и сохранились воспоминания об операции; они могут потребовать более интенсивной седации. Пациентам со значительными сердечно-легочными расстройствами седация может быть противопоказана.

Б. Мидазолам обычно вызывает спокойствие у детей, позволяющее отлучить их от родителей, через 10-15 мин после введения. Седативные эффекты кратковременные, однако в комбинации с севофлюраном возможно возникновение делирия. Диазепам имеет большую продолжительность действия. Барбитураты вызывают гипералгезию и могут усиливать предоперационную боль. Тиопентал и метогекситал являются препаратами короткого действия, но не желательны для использования в хирургии дневного стационара. Кетамин обеспечивает седацию и анальгезию, но может вызвать дисфорию и избыточную саливацию. При пероральном применении эффективен у детей, резистентных к мидазоламу; при внутримышечном введении наиболее подходит для неконтактных пациентов. Обычно применяется в комбинации с мидазоламом и атропином. Клонидин α2-агонист оказывает анксиолитическое и седативное действие. Отмечается периоперационное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потребности в анестетиках, интенсивности послеоперационной боли и тошноты, рвоты, однако возможно развитие продленной седации и замедление пробуждения. Для седации у гиперактивных детей могут быть использованы антигистаминные препараты, такие как:

  • гидроксизин,
  • дифенгидрамин,
  • хлорфинирамин.

В. Фентанил, морфин, меперидин и суфентанил — наркотические анальгетики, которые используются для седации и анальгезии, но назначение их ограничено побочными эффектами. Применение таблеток фентанила, всасывание которых осуществляется через слизистую ротовой полости, может вызвать зуд, тошноту, рвоту и угнетение дыхания. Применение неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак, декстраметорфан) во время операции может снизить интенсивность послеоперационной боли.

Г. У детей с анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или с полным желудком может потребоваться профилактика аспирации. Гомогенные антациды (цитрат натрия) повышают pH желудочного сока. Н2-гистаминоблокаторы (циметидин и ранитидин) также повышают pH желудочного сока. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (может быть блокирован атропином), расслабляет пилорический сфинктер и обладает противорвотными свойствами.

Д. Антихолинергические препараты (гликопирролат, атропин, скополамин) назначаются для предупреждения брадикардии (связанной с ларингоскопией и интубацией, хирургическими манипуляциями или применением сукцинилхолина) или для уменьшения количества секрета в дыхательных путях. Данные препараты способны вызывать тахикардию, сухость во рту и гипертермию.

Е. Противорвотные препараты предупреждают послеоперационную тошноту и рвоту. Антагонисты 5-НТ-рецепторов, метоклопрамид и дексаметазон, более эффективны при использовании в комбинации, нежели при приеме по отдельности.

Ж. Детям, получающим глюкокортикостероидную терапию более 7 дней за последние 6 месяцев, необходимо периоперационное введение глюкокортикостероидов. Астматикам рекомендована терапия альбутеролом перед анестезией.

Показания

При помощи премедикации стоматологи и пациенты решают следующие задачи:

  • снижают и ликвидируют психоэмоциональную нестабильность;
  • предупреждают возникновение вагусной реакции организма (брадикардия, замедление сердцебиения);
  • обеспечивают нейровегетативную защиту;
  • стабилизируют состояние пациента и уменьшают его реакции на факторы внешней и внутренней среды, вызывающие возбуждение;
  • предупреждают различные аллергические проявления;
  • замедляют процессы обмена;
  • усиливают эффективность средств для наркоза и продлевают их действие.
Показания

Кроме основных проблем, которые способна устранить премедикация, выделяют ряд показаний к ее использованию:

  • Сложные и длительные хирургические вмешательства (например, костнопластическая операция), требующие обязательного применения общей анестезии.
  • Вживление в десны искусственных корней в виде имплантов.
  • Напряженное, взволнованное и тревожное состояние у пациента.
  • Вегетативные нарушения и физическая нестабильность. Это может быть брадикардия, повышенная температура тела и прочее.
  • Наличие заболеваний дыхательного аппарата и сердечнососудистой системы, которые усиливают чувство тревоги у пациента, и развивают осложнения.
  • Предобморочное состояние или потеря сознания у пациента во время консультации с врачом.
Читайте также:  Болезнь Рейно – все, что нужно знать о патологии

Противопоказания

Как и любая процедура, имеет несколько противопоказаний:

  1. Лекарственная непереносимость (аллергическая реакция) – перед проведением, во избежание аллергической реакции, проводится тщательное обследование пациента. Это позволяет снизить риск возникновения осложнений и подобрать лекарственный препарат.
  2. Детский возраст до 3 лет – влияние используемых лекарственных препаратов в детском возрасте недопустимо. Все используемые лекарства имеют противопоказания, в том числе возрастное ограничение.
  3. Беременность и лактация – лекарства, действующие на центральную нервную систему, имеют ряд побочных эффектов. Они проникают в грудное молоко или через плаценту матери. Действие лекарств может нанести ребенку серьезный вред.

Как видно из перечисленного списка, серьезных противопоказаний нет. Они зависят от того, какие препараты используются при процедуре.

Из огромного списка, врач, на основании особенностей пациента, может подобрать наиболее оптимальный вариант.

М-холиноблокаторы

Эти препараты входят в перечень обязательных при премедикации. При подготовке пациента необходимо учитывать ряд нюансов. В частности, если предполагается применение холинэргетиков, таких, например, как средства «Фторотан», «Сукцинилхолин» либо инструментального раздражения дыхательного тракта (бронхоскопия, интубация трахеи), вероятен риск развития брадикардии с возможной гипотензией и более серьезными сбоями ритма сердца. В таких случаях использование антихолинергических лекарств обязательно. К таким средствам относят «Атропин», «Гиосцин», «Гликопирролат», «Метацин». Антихолинергический эффект способствует блокированию вагальных рефлексов, выражающихся в остановке или замедлении сердца. Между тем указанные медикаменты представляют опасность при нарушениях ритма, а также тиреотоксикозе. В рамках подготовки «Атропин» вводится внутривенно либо внутримышечно в дозировке мг на кг. Для взрослых обычная доза – мг.

Третий шаг: премедикация на операционном столе

Также существует так называемая премедикация наркоза. На данном этапе пациенту вводят препараты, которые помогают впасть в эйфорию и усилить действие анестетика. При возможной аллергии на обезболивающие средства данный пункт учитывается обязательно.

Читайте также:  Выпадение прямой кишки: лечение в домашних условиях

Эта манипуляция проводится в тот момент, когда человек уже находится на операционном столе. Самым безобидным помощником наркоза является кислород. Он помогает человеку быстро отключиться и не слышать всего, что происходит вокруг. Также на данном этапе могут быть использованы следующие препараты: «Дроперидол», «Валиум», «Морфин сульфат» и другие средства.