Вся правда об инфильтративном туберкулезе верхней доли правого легкого

Фиброзно-кавернозный туберкулез – малосимптомная, деструктивная форма инфекции с наличием в легком полости распада (каверны). Это нарушение считается сложной патологией, не поддающейся медикаментозному лечению, часто приводящее к казеозной пневмонии с высоким процентом летального исхода.

Еще по теме Деструктивный туберкулёз.:

  1. ТЕМА: ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.
  2. Диагностика туберкулёза. Применение иммунологических методов для решения клинических задач диагностики туберкулёза.

Общепринято мнение о том, что исход операции резекции легкого при туберкулезе определяется в значительной мере фазой течения туберкулезного процесса, что применение операции в активной фазе чревато тяжелыми бронхолегочными осложнениями и завершается низкой эффективностью. Об этом свидетельствуют результаты исследований Н. М. Амосова, Л. К- Богуша, И. Б. Назаровой, М. И. Перельмана, М. Л. Шулутко и др. Мы в своей работе придерживаемся такой же точки зрения и, как правило, предпринимаем хирургическое лечение в период относительной стабилизации туберкулезного процесса, что подтверждается хорошим общим состоянием больного, данными лабораторного исследования, отсутствием рентгенологической динамики процесса на протяжении предшествующих 1,5-2 месяцев и т. д.

В то же время в практике работы каждого фтизиохирурга имеются наблюдения, когда резекция легкого, выполненная в период обострения процесса, не сопровождается послеоперационными осложнениями и завершается хорошим лечебным эффектом.

Интерес к указанной проблеме обусловлен и тем, что в ряде случаев именно хирургу приходится решать вопрос о допустимости применения операции в качестве единственного шанса прекращения прогрессирования туберкулеза при безуспешности антибактериальной терапии.

Так как отдельные клинические наблюдения не могут служить основанием для заключений и выводов, мы обратились к архивным данным санаторного легочно-хирургического отделения Свердловского института туберкулеза и разработали материалы резекций легких за несколько лет.

Ввиду того, что патоморфологическая картина наиболее достоверно характеризует фазу туберкулезного процесса перед операцией, мы совместно с доктором мед. наук Т. И. Казак просмотрели и подвергли изучению данные патологоанатомического исследования препаратов резецированных легких за период с 1958 по 1973 год. Всего было произведено около двух тысяч операций резекции легкого различной протяженности. Оказалось, что ежегодно до 10-12% операций типа резекции легкого выполняются больным в активной фазе туберкулезного процесса.

Отмечены две причины применения операции в активной фазе . Во-первых, вследствие недооценки степени активности процесса перед операцией. Во-вторых, в случаях безуспешности и бесперспективности антибактериального лечения, когда операция применяется как единственно возможный путь прекращения неуклонного прогресспрования туберкулеза. Активная фаза туберкулеза была представлена двумя морфологическими вариантами: активной стадией и стадией прогрессирования.

Детальному анализу подвергнуты материалы 150 больных, оперированных по поводу прогрессирующих деструктивных форм легочного . Именно эта группа больных наиболее опасна в эпидемиологическом отношении. Комплексное лечение больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом нередко малоэффективно.

Морфологическая картина прогрессирующего деструктивного туберкулеза характеризовалась обострением процесса в стенке каверны, капсуле туберкуломы, участками разрушения стенки каверны, капсулы туберкуломы, обсеменением ткани легкого с фокусами специфической пневмонии, распространенными инфильтративно-язвенными туберкулезными эндобронхитами. Динамическое рентгенологическое исследование у лиц с гистологической картиной прогрессировать туберкулеза выявляло обычно увеличение размеров и числа деструкции, нарастание обсеменения.

» формы туберкулеза — любая форма туберкулеза с рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в некоторых случаях — оперативное лечение…»

(утв. Минздравсоцразвития РФ N 5589-РХ)

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких – деструктивная форма заболевания, характеризующаяся наличием в легочной ткани каверны. Данная форма не является самостоятельным заболеванием, он прогрессирует вследствие развития другого, ранее сформировавшегося, вида туберкулеза. Считается промежуточной стадией, после которой появляется фиброзно-кавернозный вид.

Кавитационный туберкулез образуется обычно в верхних долях легкого. Бактерии вызывают прогрессирующее разрушение ткани путем образования полостей или увеличенных воздушных пространств. Этот тип туберкулеза является вторичным и встречается при реактивации заболевания.

Может развиваться после любой формы туберкулез дыхательной системы. Верхние доли страдают чаще ввиду того, что они сильно окислены (среда, в которой благоприятно процветают микобактериальные агенты). Кавитационный туберкулез может иногда возникать и после первичной инфекции.

Симптомы включают:

  • продуктивный кашель,
  • ночное потоотделение,
  • лихорадку,
  • потерю веса и слабость.
Читайте также:  Как не заработать сепсис

Может быть кровохарканье (выделение крови с мокротой). Иногда болезнь распространяется в плевральное пространство и вызывает туберкулезную эмпиему (образование гноя в плевральной жидкости).

Требуется гораздо более длительное и индивидуальное лечение, чтобы добиться положительных результатов у пациентов, получающих терапию от туберкулеза, а также уменьшения риска рецидива.

Рентгенограмма грудной клетки обычно диагностирует легочные кавитационные инфильтраты в апикальном и заднем сегментах первой доли или в верхней части нижней. Распространенность полостей на простых снимках сильно видоизменяется по частоте, но большинство врачей сообщают об обнаружении данной формы у 30-50% пациентов.

Многочисленные каверны(из лат. caverna «ложбина, яма, пропасть; полость») нередко присутствуют и встречаются в областях уплотнения. Полости могут сильно различаться по размеру и, как сообщается, имеют как толстые, так и тонкие стенки.

Кавернозный туберкулез легких

Компьютерная томография более чувствительна, чем простая рентгенография, для выявления туберкулезных каверн(полостей). Отчасти, благодаря такой специфичности, присутствие кавитации необязательно будет сопровождаться одними и теми же клиническими данными, что и при рентгенографии.

Факторы риска у хозяина играют значительную роль в распространенности размеров полостей. Это особенно справедливо для пациентов с диабетом, тогда как каверны реже наблюдаются у пожилых людей и лиц с прогрессирующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Заразен или нет фиброзно-кавернозный туберкулез

Пациенты с данной формой заболевания очень заразны для окружающих людей. Кавернозная форма недуга является активным или открытым подтипом болезни, которая во многом соответствует её клинической картине.

Пациенты должны быть изолированы от окружающих до тех пор, пока трехкратные мазки мокроты не будут выявлять микобактерий, на фоне проводимой терапии. Промежуточный этап между болезнью и полным выздоровлением пациент должен проводить в стационарных условиях. Только врач впоследствии определяет: заразен или нет человек.

Зависит от многих факторов:

  • локализации полостей и степени их связи с дыхательными путями;
  • индивидуальной устойчивости организма и его способности к подавлению чужеродных микроорганизмов;
  • восприимчивости микобактерий к стандартным препаратам;
  • длительности и эффективности проводимого лечения;
  • сопутствующей патологии и отягощающих заболеваний;
  • соблюдения терапевтического, профилактического и реабилитационного режима самим больным и его окружением.

Когда удаление противопоказано

При всей эффективности методов удаления существуют ситуации, когда операцию проводить нельзя. Для этого пациент должен пройти предварительное обследование, чтобы выяснить возможные риски и противопоказания:

  • Туберкулиновая анергия
  • Все виды недостаточности, включающие печеночную, дыхательную, почечную, сердечную системы
  • Инфаркт
  • Гепатит, перенесенный не менее, чем 8 месяцев назад
  • Нарушение белкового обмена с отложением амилоидов
  • Дисфункции системы кровообращения
  • Возраст более 70 лет и ослабленное состояние пациента
  • При емкости легких менее 50%.

Виды хирургической помощи

Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:

  1. Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.

    По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.

  2. Колапсохирургические операции – включают вмешательства на диафрагмальном нерве, торакопластику и экстраплевральный пневмолиз со следующим экстраплевральным пневмотораксом. При данном виде лечения главный патологический фокус из организма не выводится. С помощью хирургического вмешательства создаются благоприятные условия для разрушения стенок каверны с последующим заживлением.
  3. Промежуточные – к ним относят такие операции, как кавернотомия, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии, плеврэктомия, декортикация легких, удаление увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Виды хирургической помощи

Смотрите также: Фазы, формы и лечение диссеминированного туберкулеза легких

Виды и лечение инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада

Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада характеризуется быстрым течением с общей интоксикацией организма и появлением дыхательной недостаточности.Патологический некроз альвеол и внутренний распад тканей в период заболевания представляют большую угрозу для организма человека. Более 70% больных страдает именно этой формой недуга. Это заболевание относят к группе социально опасных.В категорию риска попадают неблагополучные в материальном и психологическом смыслах семьи, люди, страдающие алкоголизмом, наркоманией, вялотекущими и хроническими инфекционными недуги начинают активировать микобактерии туберкулеза, которые имеются в организме каждого человека. Поэтому и проводят вакцинацию, каждый из пациентов имеет возможность обладать каким-то инструментом борьбы с недугом — первичным иммунитетом.

Виды инфильтративного туберкулеза

Виды и лечение инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада

Туберкулез в фазе распада по клиническим признакам напоминает острую пневмонию в тяжелой форме. Инфекция мгновенно рассеивается в пределах одной доли туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада расплавляет легочную ткань и дает возможность токсинам попасть в одышка, посинение и бледность кожных покровов, потеря веса, длительный кашель без повышения температуры, отделение мокроты с кровью. Инфильтрат, содержащий казеозные включения, запускает стадии , которые находятся в капсулах, могут на протяжении всей жизни сохраняться в легочной ткани. Они не ограничены индурационными полями, поэтому фаза распада наступает быстро и прогрессирует по всему организму. Длительное лечение основной формы туберкулеза может привести к образованию диссеминированного его вида, когда инфекция распространяется по всем органам и системам. По данным клинико-рентгенологических исследований инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада и обсеменения, различают следующие его виды:

  1. Лобулярный (крупные или мелкие очаги поражения легочной ткани сливаются в один или несколько конгломератов, на снимке видна перибронхиальная и периваскулярная линейная тень, направленная к корню легкого).
  2. Круглый (инфильтрат имеет круглые четкие очертания, диаметр которых 3-6 см; если появилась дорожка к корню легкого, значит, начинается активность микобактерий туберкулеза и нужно искать новые очаги обсеменения).
  3. Облаковидный (тень каверны очень нежная, напоминающая облако, контуры размытые, нечеткие).
  4. Периоциссурит (очаг поражения локализуется в верхней доле по длине междолевой щели, нижнее очертание тени направляется к междолевой плевре и имеет четкий контур, а верхняя граница нечеткая и размытая).
  5. Любит (обширный процесс поражения всей доли легкого, наблюдается наличие очень больших или множественных полостей распада).
  6. Казеозная пневмония (нарастание казеозно-некротических процессов в легочных тканях и образование огромного количества полостей легочного распада).
Читайте также:  Свищ на ягодице — причины, симптомы, диагностика и лечение

Для всех вышеперечисленных видов характерно не только наличие инфильтрата, но и его бронхогенное обсеменение. Протекает инфильтративный туберкулез легких под массой других заболеваний инаперцептно и распознать его можно путем рентгенологических исследований.

Виды и лечение инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада

Симптоматика патологии

Характер начальных проявлений болезни зависит от разновидности инфильтрата. Для круглого и лобулярного типа характерно бессимптомное начало. В то же время, лобит, перисциссурит и большинство случаем облаковидного инфильтрата обуславливают острое течение патологии уже на первом этапе. Статистика утверждает, что бессимптомное начало фиксируется в ¼ всех случаев инфильтративного туберкулеза, острое – 18-19 процентов. Более чем у половины больных людей начальная фаза протекает с постепенным наращиванием интенсивности признаков.

Первоначальные симптомы во многом напоминают развитие бронхита или воспаления легких, даже гриппа. Наиболее выраженный признак – повышение температуры тела до 38,3-38,6 градусов, причем она не спадает на протяжении 15-20 суток. Клиническую картину добавляет повышенное потоотделение, мышечные боли, кашель с мокротой.

Симптоматика патологии

Постепенно появляются характерные признаки – болевой синдром в грудной области справа или слева в зависимости от пораженного легкого; потеря аппетита; бессонница; общая слабость; тахикардия. Прогрессирование болезни ведет к харканью кровью и внутренним легочным кровотечениям.

Перерастание инфильтративной фазы в фазу распада сопровождается взвинчиванием температуры тела выше 40 градусов, одышкой, выделением гнойной мокроты при кашле, похудением, сильными болями в груди. Появляются выраженные признаки туберкулезной интоксикации. Дальнейшее развитие патологии может привести к таким осложнениям, как легочный ателектаз, пневмоторакс, туберкулезный плеврит и менингит, кардиологические проблемы, в т.ч. миокардит реактивного типа.

Лечение и профилактика туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно.

Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).

Патогенетическая терапия при туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Читайте также:  Опасность тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей

Профилактика и прогноз

В большинстве случаев прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе благоприятный, он излечивается. Рецидивы встречаются крайне редко.

Однако не стоит забывать, что данная форма заболевания имеет и большую вероятность летального исхода, является крайне социально-опасной, ввиду высокого риска заражения. Поэтому требуется принимать, определенные профилактические меры, единые для всех видов туберкулеза:

  • Организация социальных профилактических мероприятий.
  • Ранее диагностирование заболевания и выделение бесплатных препаратов для его лечения.
  • Осмотры при устройстве на работу.
  • Ежегодное прохождение флюорографического исследования.
  • Вакцинация новорождённый и детей.
Профилактика и прогноз

При постановке диагноза туберкулез нужно своевременно и в полной мере исполнять все предписания и рекомендации врачей, иначе, казалось бы, не сложная форма, может перерасти в фиброзно-кавернозную. Лечение в этом случае займет много времени и потребует прием сильнодействующих средств.

Причины развития недуга

Преимущественно основной причиной развития деструктивной формы патологии становится инфильтративный туберкулез. В самом начале развития болезни инфильтрат включает в себя фокус воспаления и в самом его центре наблюдается некротизированная ткань легких. В том случае, если имеет место перифокальный инфильтрат, то выявляется повышенная концентрация лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов.

После отмирания таких клеток происходит образование большой концентрации протеаз, которому удается без проблем расплавить казеоз. Результатом этого становится вытекание казеоза сквозь дренирующий бронх, что вызывает появление полости распада. Во время диагностики больному ставится такой диагноз, как инфильтративный туберкулез, находящийся в стадии распада. При не проведении эффективной медикаментозной терапии происходит рассасывание перифокальной инфильтрации вокруг очага распада. В итоге остается полость, вокруг которой все время присутствуют элементы воспаления, преобразующиеся в казеозную ткань.

Причины развития недуга

Еще одной причиной развития деструктивной формы патологии считается трансформация туберкулеза в каверну.

В ситуации, если возникает каверна, то это значительно усугубляет характеристики туберкулезного заболевания, и повышает опасность неблагоприятного исхода. Это объясняется тем, что возникают идеальные условия для попадания инфицированных выделений из полости в здоровую легочную ткань. Процесс заживления каверны становится слишком затруднительным, поскольку воспаление тканей органа создает препятствия к его заживлению.

Туберкулезная диссеминация

Диссеминированный туберкулез – это вторичный процесс, развивающийся при распространении микобактерий по организму по кровеносным или лимфатическим сосудам. Вторичным диссеминированная форма признается, если определяется спустя пять и более лет после обнаружения первичного туберкулезного очага. В некоторых случаях диссеминация может быть и осложнением первичного туберкулеза (10% впервые выявленного заболевания).

Так как основной путь распространения диссеминации – гематогенный, то классифицируют эту форму заболевания следующим образом:

  • Острый милиарный туберкулез представлен мелкими равными по размеру множественными очагами, напоминающими просо. Помимо легочных поражений для этого воспаления характерна генерализация (вовлечение в процесс многих органов).
  • Подострый гематогенный туберкулез представлен крупными равномерными очагами от 5 до 10 мм, которые все возникают почти в одно и то же время.
  • Хроническое течение имеет полиморфноочаговый вариант. Этот вид развивается из подострого гематогенного варианта, который не был своевременно диагностирован и пролечен.

Нередко источником диссеминации становятся незажившие после первичного процесса внутригрудные лимфатические узлы. Реже — очаги в костной ткани или мочеполовой системе. Провокацией для диссеминации становятся и нарушения в иммунной защите и вегетативной нервной системе.

Для клиники этой вариации заболевания характерна триада симптомов, имеющих некоторые особенности.

  • Интоксикация тем выраженнее, чем острее процесс. Максимума она достигает при милиарном варианте, при котором внезапно поднимается температура до 40, появляются озноб, одышка. Для подострого варианта характерна большая (порядка 10 кг) потеря массы тела.
  • Легочные проявления выражаются болями в боку небольшой интенсивности (за счет вовлечения в воспаление плевры), одышкой. Одышка постепенно, но неуклонно нарастает при хроническом течении, существенно увеличиваясь в моменты обострений. При этом нередко появляется бронхоспазм и синдром бронхиальной обструкции, имитирующий астму и мешающий полноценному выдоху.

Поражения других органов могут выступить на первый план, маскируя слабые интоксикацию и легочную симптоматику. Нередко больные обращаются лишь с жалобами на:

  • клинику ларингита (сиплый голос, боли в горле)
  • пиелонефрита (болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице, примеси крови в моче)
  • расстройства менструального цикла или бесплодие, сальпингоофорит, сальпингит
  • боли в костях, скованность движений, неуверенную походку
  • ухудшение зрения.