Противопоказания к холецистэктомии при жкб

Операция, при которой происходит удаление желчного пузыря у детей и взрослых, называется холецистэктомия. Она производится несколькими способами, выбор конкретного вида оперативного вмешательства зависит от состояния здоровья человека и от того, насколько тяжелым является заболевание. Почему недуг беспокоит, чем грозит удаление желчного пузыря и на сколько это опасно, каким может быть осложнение и жизнь после удаления желчного пузыря?

Специалисты выделяют несколько стадий ЖКБ в зависимости от клинических проявлений:

  1. Латентная стадия: протекает без выраженных жалоб, в течение первых 10-15 лет каменоносительства болезнь переходит в следующую стадию, может давать осложнения;
  2. Диспептическая стадия: заболевание сопровождается тяжестью и болью в правом подреберье, вздутием живота, болевыми ощущениями справа, тошнотой и изжогой. Симптомы усиливаются после употребления жирной и жареной пищи, алкоголя и переедания;
  3. Болевая стадия: сопровождается регулярно возникающими болевыми приступами и признаками желчной колики, которая развивается вследствие нарушения оттока желчи и прогрессирования калькулезного холецистита.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Показания

К ряду основных причин, которые приводят к операции, относятся следующие.

Желчнокаменная болезнь. Повреждает не только сам орган, а и протоки для оттока. Конкременты закупоривают их, повреждают стенки. Из-за этого может развиваться воспаление.

Может возникнуть механическая желтуха, или придётся проводить удаление желчного пузыря при билиарном панкреатите, поскольку он часто бывает как осложнение холедохолитиазе. Это заболевание характеризуется сильными коликами, чувством горечи во рту, возможна тяжесть после еды.

Также бывает бессимптомное наличие камней. Тогда удаляют полостной орган, если: конкремент больше 3 см, при наличии гемолитической анемии, высокого степени ожирения.

Если вовремя не начать медикаментозную терапию холецистита, или халатно отнести к приёму препаратов, возможны осложнения. Например, воспаление как жёлчного пузыря, так и всей брюшины за счёт перфорации стенок; как локализированные абсцессы, так и разлитый сепсис.

Полипы больше 1 см на ножке из сосудов, которая их питает.

Накопление и отложение холестерина внутри органа. Если возникла только эта патология, то возможна терапия препаратами. Но при наличии камней даже в других органах (например, почках или мочевом пузыре) — делать операцию.

Кальциноз стенок жёлчного пузыря – изнутри покрывается известняком. Такое состояние часто приводит к онкологическому заболеванию.

Может насторожить сниженный выброс жёлчи до 40% при полном отсутствии других патологий. Тогда врачи смотрят на симптомы и принимают решение о целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Противопоказания

Показания

Удаление желчного пузыря с помощью полостной операции делается почти всем пациентам по показаниям, даже в терминальных случаях. Метод лапароскопии же имеет перечень противопоказаний.

Эта операция – плановая. Поэтому её не делают, если больного только что привезли, и срочно приступают к хирургическому вмешательству. Тут важна подготовка.

Не делается, если какие-то из жизненно важных органов или целая система находится в состоянии декомпенсации. При сахарном диабете, например. Или есть нарушение свёртывания крови, которое нельзя выявить.

Стоит детально изучить анамнез человека. Если у него были оперативные вмешательства в верхней части брюшной полости, то это может помешать выполнению этим методом.

Если в момент пребывания в больнице, есть инфекционные заболевания любых органов. Особое внимание стоить уделить грыжам больших размеров на животе, даже если в них нет воспалительного процесса.

Читайте также:  Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

Противопоказанием выступает синдром Мириззи. Это сдавливание почечного протока конкрементом, который находится в жёлчном пузыре или его шейке. Приводит к стягиванию и сжиманию почечной протоки.

Не проводится удаление желчного пузыря у беременных женщин, которые находятся на 1-ом или 3-ем триместре. Поскольку это наиболее чувствительные периоды для развития плода. Такое вмешательство может навредить как ребёнку, так и самой беременной.

Отдельным патологическим состоянием, которое входит в список противопоказаний, стоит выделить склероатрофический желчный пузырь.

Относительно же всех вышеперечисленных ситуаций окончательное решение принимают специалисты – хирург и анестезиолог. Они учитывают степень выраженности болезни или патологии, индивидуальные особенности каждого пациента.

Образовательные ресурсы

В этом разделе приводится перечень обучающих материалов, которые упоминались в настоящем руководстве. Эти ресурсы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться после нее.

Запишите имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их своему медицинскому сотруднику.

  • Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Лечебные средства из трав и лечение рака
  • Как пользоваться стимулирующим спирометром
  • Управляемая пациентом аналгезия (УПА) (Patient-Controlled Analgesia (PCA))
  • Информация для членов семьи и друзей в день операции
  • Что можно сделать, чтобы избежать падений

Вернуться к началу

Противопоказания

Лапароскопический способ удаления желчного не применяется при следующих проблемах со здоровьем:

  • интенсивный воспалительный процесс вокруг органа, перитонит;
  • беременность от 27-й недели;
  • органы брюшной полости плохо просматриваются на УЗИ;
  • индивидуальные особенности расположения органов (желчный находится внутри печени);
  • патологии сердца и сосудов;
  • воспаление поджелудочной железы;
  • закупорка желчевыводящих путей;
  • болезни органов дыхания;
  • сахарный диабет;
  • большое количество камней;
  • онкология;
  • свищи;
  • гемофилия;
  • гангренозный холецистит;
  • сильная зарубцованность;
  • кардиостимулятор.

При ожирении лапароскопический способ также не принесёт желаемого результата, так как отложения будут мешать обзору органов посредством монитора.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

  1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
  2. Коагулограмму;
  3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
  4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
  5. ЭКГ;
  6. Рентгенографию (флюорографию) легких;
  7. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.
Предоперационная подготовка

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

Как проходит операция

Итак, пациент поступает в операционную. Как происходит извлечение камней в желчном пузыре лапороскопически. Частично этапы проведения такого вмешательства уже были описаны выше. В брюшине делаются проколы, в них вводят электроды, на конце одного (или нескольких – для получения наиболее полной картины) находится микровидеокамера, изображение с которой выводят на монитор. Хирург по этой картинке делает оценку внутреннего состояния органа. Если всё хорошо, удаляют камни из желчного пузыря, а потом все микропроколы и разрезы зашивают. Операция на желчный пузырь сколько длится – часто интересуются пациенты. Обычно извлечение камней занимает по времени от сорока минут до часу. При особо сложных случаях, когда конкрементов много, а ещё от них надо прочистить желчные токи, может уйти и до двух часов. Но это максимальное количество времени, требуемое на операцию.

Иногда, именно во время операции хирург принимает решение об ампутации всего органа в целом, вместе с твёрдыми новообразованиями, находящимися там. Как проходит операция по удалению желчного пузыря? Особенных отличий в этих двух вмешательствах нет, за исключением одного: в первом случае извлекают конкременты, во втором – ампутируют пузырь со всем содержимым. Сколько времени длится операция по удалению ЖП – чуть подольше, чем в случае с камнями. От часу до двух – в зависимости от сложности случая.

Надо сказать, что на различны медицинских форумах пациенты в отзывах достаточно редко пишут о том, чтобы операция длилась больше полутора часов. Оптимальное время – один час и двадцать минут.

За день до операции

Пейте только прозрачные жидкости

Вам потребуется соблюдать нулевую лечебную диету в день перед операцией. Примеры прозрачных жидкостей приведены в таблице ниже. Во время соблюдения этой диеты:

  • Не употребляйте твердую пищу.
  • Пейте достаточно других жидкостей помимо воды, кофе и чая. Старайтесь выпивать не менее 1 стакана (объемом 8 унций (240 мл)) жидкости каждый час, когда вы бодрствуете.
Можно Нельзя
Супы
  • Прозрачный бульон, мясной отвар или консоме
Любые продукты с частицами сушеной пищи или приправами
Сладости
  • Желе, например Jell-O®
  • Ароматизированный лед
Все прочие продукты
Напитки
  • Прозрачные фруктовые соки, например яблочный, клюквенный, виноградный, или лимонад
  • Газированные напитки, например имбирный эль, 7-Up®, Sprite®, сельтерская вода
  • Спортивный напиток Gatorade®
  • Черный кофе (без сливок);
  • Чай
  • Вода
  • Нектары
  • Молоко;
  • Алкогольные напитки

При необходимости начните подготовку кишечника

Если ваш хирург или медсестра/медбрат сказали, что вам потребуется подготовка кишечника к операции, вам нужно начинать ее за 1 день до операции. Во время подготовки кишечника:

  • Не употребляйте твердую пищу.
  • Пейте достаточно других жидкостей помимо воды, черного кофе без кофеина и чая без кофеина. Постарайтесь выпивать хотя бы по 1 стакану (объемом 8 унций (240 мл)) каждый час во время бодрствования.

Утром перед операцией смешайте все 238 граммов MiraLAX с 64 унциями (1,9 л) прозрачной жидкости до полного растворения порошка MiraLAX. Когда MiraLAX растворится, при желании вы можете поставить смесь в холодильник.

Средство MiraLAX вызовет частые опорожнения кишечника, поэтому вечером накануне операции или процедуры оставайтесь вблизи туалета.

В 15:00 в день, предшествующий дню операции, примите 1 таблетку bisacodyl и запейте ее стаканом воды.

В 17:00 в день, предшествующий дню операции, начните пить средство очистки кишечника MiraLAX. Выпивайте по 1 стакану (объёмом 8 унций [240 мл]) раствора каждые 15 минут, пока он не закончится. Окончив пить MiraLAX, выпейте 4-6 стаканов прозрачной жидкости. Вы можете продолжать пить прозрачные жидкости до полуночи, но это не обязательно.

После каждого опорожнения кишечника наносите мазь на основе оксида цинка или Desitin® на кожу вокруг анального отверстия. Это позволит предотвратить раздражение.

Запишите время, на которое назначена операция

Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня операции. Вам сообщат, в какое время вы должны прийти на операцию. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в пятницу. Если до 19:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-5014.

В день операции прийдите в:

Дооперационный центр MSK (MSK Presurgical Center (PSC)) 1275 York Avenue (между улицами East 67th Street и East 68th Street) New York, NY Лифт B, 6-й этаж

Примите душ с Hibiclens

Вечером накануне операции примите душ с Hibiclens. Чтобы воспользоваться Hibiclens, откройте флакон и налейте небольшое количество раствора в руку или на махровую салфетку. Отойдите от струи воды, чтобы не смыть Hibiclens сразу после нанесения. Легкими движениями вотрите его в тело от шеи до талии и смойте.

Не допускайте попадания раствора в глаза, уши, рот и область половых органов. Не используйте другое мыло. После душа вытритесь чистым полотенцем.

Употребление пищи и напитков перед операцией

  • Не принимайте пищу после полуночи перед вашей операцией. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
  • В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
  • Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

Вернуться к началу

Причины камнеобразования

Камни в желчном пузыре могут образовываться по различным причинам. Но основной все-таки является нарушение обменных процессов в организме. Это может быть связано с лишним весом или ожирением, особенно если развивается жировое перерождение печени. Прием большого количества лекарственных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, повышает риск развития калькулезного (с образованием камней) холецистита.

Нарушения в питании также могут спровоцировать этот недуг. Такие нарушения могут быть связаны как с приемом продуктов с высоким содержанием холестерина (жирное мясо, почки, мозги, сливочное масло, яйца), так и употреблением высокоминерализованной воды длительное время и низкокалорийными диетами.

Анатомические особенности строения желчного пузыря (перегибы и загибы) тоже могут спровоцировать калькулезный холецистит. Это опасно возможными осложнениями, например, закупоркой желчных протоков. Решить проблему может удаление желчного пузыря. Последствия удаления, как правило, опасности не представляют при условии, что операция проведена вовремя и высококлассными специалистами.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

  1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
  2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
  3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
  4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

  • Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
  • Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
  • Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
  • Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.