Портокавальное шунтирование при циррозе печени

Шунтирование сердца – это перенаправление кровоснабжения с забившихся коронарных артерий, выполняемое посредством операционного вмешательства. Сердечная мышца перекачивает кровь по всему телу для питания клеток организма и обеспечения его кислородом. Само сердце снабжается им через миокард посредством двух главных коронарных артерий.

Портокавальное шунтирование при циррозе печени

  • изучение истории болезни;
  • медицинский осмотр;
  • анализы крови;
  • ангиограмма (рентгеновские обследование, при котором делаются снимки потока крови внутри определенной артерии);
  • ультразвуковое обследование;
  • эндоскопия.

Прежде чем приступить к шунтированию, врач рекомендует пройти предоперационные исследования, такие как электрокардиограмма, рентгеновское обследование грудной клетки, и др. Врач может посчитать нужным взять плазму крови у пациента перед процедурой.

Печень – чрезвычайно важный орган человеческого организма, на который возложено множество жизненно значимых функций. Это и заставляет печень быть максимально выносливой и терпеливой, ведь все обильные застолья, вредные привычки, токсическое действие лекарств находят свое отражение, именно, на детоксикационном органе.

При алкоголизме часто развивается цирроз печени. Одно из его проявлений — портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене из-за затруднения кровотока через печень. Повышение давления в воротной вене приводит к варикозному расширению вен пищевода.

Ранние работы по оценке результатов этой операции относятся к концу 40-х годов. Типичный план исследования в ту эпоху предусматривал набор определенного числа оперированных и подсчет доли выживших, каковая и рассматривалась в качестве результата.

То обстоятельство, что больной мог бы выжить и без операции (а также умереть в результате операции), во внимание не принималось. Контрольные группы больных, не подвергавшихся портокавальному шунтированию, использовались редко.

В 1966 г., через двадцать лет после первой операции, Н. Грейс и соавт.[83] провели анализ полусотни исследований эффективности этого метода. Предметом анализа была связь между наличием контрольной группы и применением рандомизации, с одной стороны, и оценкой эффективности — с другой. Табл. 12.

2 показывает, как распределились исследования по этим признакам. Проявилась любопытная закономерность. Если исследование выполнялось без контрольной группы или последняя формировалась не случайно, метод, как правило, получал высокую оценку.

Причина высоких оценок в исследованиях без контрольной группы ясна, ведь само суждение об эффективности метода здесь совершенно произвольно.

Портокавальное шунтирование при циррозе печени

Исследователь редко стремится обмануть других, но легко становится жертвой самообмана. При этом форма самообмана может быть весьма изощрённой. Рассмотрим такой пример: больных, госпитализированных по нечетным дням месяца, определяют в экспериментальную группу, по четным — в контрольную.

Если у кого-либо из участников исследования есть возможность влиять на построение групп, эта возможность будет использована.

Для рандомизации недостаточно, чтобы выбор не зависел от исследователя. Он должен быть независим и от самих подопытных. Приведем пример из области лабораторных исследований. Двадцать крыс, сидящих в клетке, нужно разделить на две группы.

Есть только один способ получить случайную выборку — воспользоваться для этого достоверно случайным процессом, например бросанием игральной кости или таблицей (генератором) случайных чисел.

Мы видели, что среди всех исследований эффективности портокавального шунтирования лишь те, в которых применялась рандомизация, показали истинную степень его эффективности. Остальные приводили к оценкам, смещенным в пользу операции. Общим правилом является следующее.

Чем лучше проведено исследование, тем менее вероятно его результат смещен в пользу исследуемого метода.

Влияние качества рандомизации на результаты клинических испытаний исследовали К. Шульц и соавт[84]. Рассмотрев 250 контролируемых клинических испытаний, они разделили их на хорошо и плохо рандомизированные.

Хорошо рандомизированным считалось испытание, в котором распределение по группам основывалось на использовании случайных чисел. В остальных случаях участники исследования могли влиять на распределение по группам и испытание считалось плохо рандомизированным.

Так, плохо рандомизированным считалось распределение, зависящее от момента включения в исследование. Шульц обнаружил, что доля методов лечения, признанных по итогам испытания эффективными, оказалась в плохо рандомизированных испытаниях на 41% выше, чем в хорошо рандомизированных. Некачественная рандомизация привела к почти полуторному завышению числа эффективных методов!

Виды портокавального шунтирования

Портальной декомпрессии можно достигнуть формированием портокавального шунта «конец-в-бок», портокавального шунта большого диаметра «бок-в-бок», портокавального (и мезокавального) H-образного протезного шунта большого диаметра, а также проксимального спленоренального шунта. Несмотря на анатомические различия указанных видов шунтирования, все они обладают общей особенностью: обеспечивают уравнивание давления между воротной веной и нижней полой веной посредством полного переключения портального кровотока в НПВ.

Как правильно двигаться, лежать, спать после операции?

Когда закончилась операция, пациента отправляют в реанимацию. Даже после того, как больной выйдет из состояния наркоза, препараты могут продолжать действовать. Из-за этого самостоятельно дышать человек не может – на время его подключают к специальному аппарату.

Чтобы исключить лишние движения пациента и, как следствие, повреждения швов, руки тщательно фиксируют. К некоторым участкам тела медперсонал прикрепляет датчики, позволяющие мониторить состояние пациента и следить за частотой ударов.

В течение нескольких дней может наблюдаться небольшое повышение температуры и потоотделение. Первое время пациенту разрешают разве что сидеть на стуле, недолго передвигаться по комнате. Затем ему можно выйти из палаты и пройтись. Лежать лучше всего на боку, регулярно поворачиваясь на другую сторону каждые несколько часов. Если неподвижно лежать на спине, может скопиться жидкость и развиться пневмония.

Не зря говорят, что движение – это жизнь. Всем, кто перенес операцию, мы рекомендуем терренкур. Что такое терренкур? Так называют восхождение пешком по организованному маршруту, которое дозировано по расстоянию и углу наклона. Главное, чтобы такая ходьба вошла в привычку и была регулярной. Она прекрасно тренирует сердце – шаг за шагом вы восстанавливаете его функции. В целом же, рекомендуется пройти еще и курс санаторно-курортного лечения, но только после того, как стабилизируется общее состояние больного.

Какие обследования необходимо пройти

Шунтирование сердца – это метод лечения, проводящегося как в запланированном варианте, так и в качестве срочного операционного вмешательства.

Экстренные обследования включают:

  • выявление группы крови и её резус-фактора;
  • электрокардиография;
  • установление степени свёртываемости крови.

В число обследований, необходимых для запланированной операции, входят:

Какие обследования необходимо пройти
  • анализ крови общего типа;
  • проверка на наличие вирусов иммунодефицита и гепатита;
  • анализ мочи общего типа;
  • ЭКГ;
  • выявление уровня свёртываемости крови;
  • установление группы крови и её резус-фактора;
  • анализ крови биохимического типа;
  • сдача рентген снимков области груди;
  • эхокардиоскопия.

Особое значение имеет предварительное доскональное исследование аорты, включающее визуальный осмотр, пальпаторную диагностику и обследование методом ультразвука.

Чреспищеводная эхокардиография и эпиаортальное обследование с помощью ультразвука служат наиболее подробными способами определить, в каком состоянии пребывают стенки аорты, помогают выявить необходимые нюансы в проведении операции и самый подходящий путь лечения больного.

При назначении регулярного медикаментозного лечения, в частности, антикоагулянтами, или хронически протекающих недугах, об этом обязательно следует заранее сообщить доктору. Цены обследований разнятся в зависимости от выбранного медицинского учреждения, клинический анализ крови, согласно постановлению врачебно-консультационной комиссии, проводят бесплатно.

Осуществление операции портокавального шунтирования

Впервые такая процедура была в экспериментальном виде осуществлена в 1877 году – тогда в качестве подопытных выступали собаки. До сих пор шунтирование признаётся одним из наиболее эффективных способов продления жизни больным с портальной гипертензией, не считая трансплантации органа.

На сегодняшний день, большинству поражённых с болезнями печени, осложнением которых является портальная гипертензия и кровотечения, назначается склеротерапия или перевязка варикозных узлов. Если же разрушение органа зашло слишком далеко, больным назначается трансплантация печени.

Ещё один способ лечения – трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, которое исключило необходимость экстренных хирургических вмешательств. Следует отметить, что такая процедура не предназначена для создания длительно проходимых шунтов, однако она даёт возможность взять под контроль состояние портальной гипертензии, и эффект её сохраняется в течение длительного времени.

Той группе больных, у кого печень, несмотря на заболевание, ещё сохранила некоторые резервы, из-за чего им не показана трансплантация органа. Именно им может проводиться прямое портокавальное шунтирование.

Шунты методом “бок в бок” формируется быстро и с малой кровопотерей. Такой тип процедуры не применяется для больных с асцитом, который показывает резистентность к медикаментозной терапии. Если же у пациента асцит отсутствует, и при этом выявлен ретроградный кровоток по полости воротной вены, портокавальный шунт имеет некоторые преимущества.

Шунтирование “конец в бок” может стать причиной развития печёночной энцефалопатии, хотя после шунтирования “бок в бок” это осложнение проявляется несколько чаще. Такой шунт можно применять при асците, который не поддаётся другим видам терапии. Он способствует понижению давления в брыжеечных венах, при этом воротная вена играет роль пути оттока крови от печени.

Шунт, осуществляемый по технике “бок в бок” более сложен в исполнении. Часто для сопоставления нижней полой и воротной вен необходимо проводить частичную резекцию хвоста печени. Он предпочтителен для пациентов, у которых диагностирован синдром Бадда-Киари, однако, из-за гипертрофирования хвостатой доли печени при синдроме, его тяжело выполнить.

Н-образный шунт считается наиболее современным. Его формируют за счёт интерпозиции сосудистого протеза между нижней полой и воротной венами. Учитывая небольшой диаметр просвета шунта, он работает селективно, и сохраняет центробежный кровоток в сторону печени по воротной вене. При этом давление в портальной системе медленно снижается, что способствует предупреждению кровотечений из варикозных вен пищевода.

Возможным осложнением Н-образного шунта является ранний тромбоз, однако, в таких случаях успешна практика осуществления тромболитической терапии посредством установки катетеров. Их внедряют чрескожным способом в воротную или нижнюю полую вену.

Установка шунта даёт возможность понизить давление в печёночной и воротной венах, а также усилить кровоток в печёночной артерии.

Операция проводится только в соответствующим образом оборудованной операционной, в условиях стационара, и требует соблюдения всех правил асептики.

После любого типа шунтирования, кроме мезокавального, осуществление трансплантации органа значительно затрудняется.

Операции при закупорке сосудов нижних конечностей

Патология артериальных сосудов нижних конечностей является достаточно распространенным явлением, требующим радикального заболеваний сопровождается закупоркой, при которой требуется операция на сосудах нижних конечностях, а также последующая реабилитация.

Когда необходима операция

Основным медицинским показанием для проведения хирургического вмешательства на сосудах нижних конечностей является патология, сопровождающаяся закупоркой артерий:

  • Эндартериит – патология, сопровождающаяся воспалением внутренней оболочки стенки периферических артерий, что приводит к ее отеку, уменьшению диаметра просвета сосуда и ухудшению кровотока.
  • Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, сопровождающийся откладыванием холестерина в стенках сосудов с формированием атеросклеротической бляшки и уменьшением их просвета. Распространенным результатом патологического процесса является закупорка или окклюзия бедренной артерии.
  • Аневризмы артерий ног – формирование патологических мешкообразных выпячиваний. Они значительно повышают риск повреждения сосуда, развития выраженного кровотечения или внутрисосудистого формирования тромба. Частым осложнением аневризмы является закупорка (облитерация) сосуда.
  • Перенесенные острые травмы с повреждением мягких тканей и артериальных сосудов, которые без ургентного выполнения хирургического вмешательства несут непосредственную угрозу для жизни человека.
  • Диабетическое поражение артерий ног, которое развивается при сахарном диабете на фоне длительного повышения уровня глюкозы в крови.

Патологические процессы преимущественно локализуются в поверхностной бедренной (ПБА), подколенной (ПА), передней (ПББА) и задней (ЗББА) большеберцовой артерии.

Операции при закупорке сосудов нижних конечностей

Идет поискНе найденоПоказать

Как проявляется патология

Облитерирующие заболевания, сопровождающиеся закупоркой артерий нижних конечностей, характеризуются достаточно специфической клинической симптоматикой:

  • Появление перемежающейся хромоты, которая характеризуется болевыми ощущениями после ходьбы.
  • Быстрое развитие усталости в ногах, даже после небольшой нагрузки (после ходьбы).
  • Развитие ощущений холода в ноге.
  • Длительная регенерация (заживление) кожи и подкожной клетчатки на ногах, в том числе после небольших травм (ссадины, царапины).
  • Заметное уменьшение пульсации артерий тыла стопы, которое можно определить после пальпации (прощупывания).
  • Чувство онемения кожи ног, которое указывает на ухудшение питания нервных волокон на фоне непроходимости артерий и сниженного кровотока.

Потемнение кожи в области стоп или голени, выраженные боли в покое указывают на значительное снижение интенсивности кровотока с началом развития гангрены (гибель тканей). Появление одного или нескольких симптомов является основанием для обращения к врачу сосудистому хирургу, который после обследования может назначить консервативную терапию или чистку сосудов.

Программа наблюдения и лечения

Повторные осмотры у сосудистого хирурга и УЗИ проводятся через 3 месяца после выписки, а затем ежегодно. При контрольных осмотрах оценивается функция шунта, достаточность кровотока в ногах и правильность приема пациентом назначенной антитромботической терапии.

Из медикаментозных препаратов чаще всего назначаются антитромботические средства — плавикс, тиклопидин, аспирин. Из методов лечебной физкультуры самым эффективным оказывается лечебная ходьба 3-5 км в день или езда на велосипеде. Важно беречь ноги от различных микротравм и ссадин, особенно если имеется сахарный диабет.

Основа успешной жизни после аортобедренного шунтирования это физические нагрузки, прием антитромботических препаратов и регулярный осмотр у лечащего врача с выполнением УЗИ контроля за функцие шунта. Если выявляются сужения шунта, то необходимо выполнить эндоваскулярную коррекцию. При выполнении этих предписаний вы забудете о риске гангрены от атеросклероза.

Читайте также:  Импотенция после удаления прямой кишки

При серьезных патологиях сердечно-сосудистой системы медики назначают шунтирование сосудов нижних конечностей. Такая операция выполняется в условиях стационара, опытными квалифицированными хирургами.

Предварительно пациент должен пройти полное обследование организма, которое подтвердит или опровергнет необходимость проведения шунтирования. Шунтирование кровеносных сосудов проводится только тогда, когда пациент уже прошел курс терапевтического медикаментозного лечения, но не смог избавиться от патологии.

Основным показанием к проведению такой процедуры можно считать серьезную деформацию сосудов нижних конечностей, вызванную такими заболеваниями, как:

В некоторых случаях медики могут внедрить в поврежденный сосуд металлическую трубочку, которая расширяет проход и способствует рассасыванию бляшек. Однако многим пациентам такая процедура противопоказана. В том случае без шунтирования не обойтись.

Прогноз после бедренно-подколенного шунтирования

Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.

Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.

На следующие сутки пациента переводят в отделение для дальнейшего долечивания и реабилитации, где назначенная терапия продолжается. Пациента на 2-3 сутки после операции активизируют, сажая в постели. Для профилактики растяжения тканей в области доступа на животе и грыжеобразования активизацию производят с обязательным использованием абдоминального бандажа.

Практически сразу в послеоперационном периоде пациенту назначают дезагрегантные препараты и бета-блокаторы, которые доказано улучшают результаты лечения и сокращают частоту внезапных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и т.д. Кормление пациента начинают с 3-4 суток послеоперационного периода. Средний период пребывания в стационарных условиях после аорто-бедренного шунтирования составляет 6-7 дней, редко до 10 суток.

Реабилитация после шунтирования

Как правило, тщательное обследование, грамотное шунтирование и полноценная реабилитация позволяют существенно снизить вероятность развития как ранних, так и отдаленных осложнений, а также повысить эффект от проведенного лечения. В связи с этим после проведенной операции нужно особое внимание уделить реабилитационным мероприятиям.

Как правило, вне зависимости от того, какая была проведена операция (стентирование, протезирование, резекция, ампутация, трансплантация или шунтирование), реабилитация подразделяется на:

  • медикаментозную;
  • физическую;
  • психологическую.

Реабилитация после шунтирования сосудов сердца обязательно включает:

  • отказ от курения (что, как правило, позволяет повысить срок функционирования шунта);
  • организацию правильного питания (с ограничением количества животных жиров);
  • нормализацию массы тела (снижает нагрузки на сердечную мышцу);
  • регулярные занятия лечебной физкультурой в соответствии с рекомендациями лечащего врача;
  • прием лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями лечащего врача (связано с высоким риском развития осложнений, сопряженных с инфицированием или окклюзией шунта).

Продолжительность реабилитации после шунтирования сосудов сердца включает три этапа:

  • первый этап проводится в клинике и его продолжительность составляет порядка двух недель;
  • второй этап проводится в отделении реабилитации и составляет около трех недель;
  • третий этап включает санаторное лечение на протяжении месяца.

В настоящее время после того, как проведено аортокоронарное шунтирование, реабилитация предполагает как можно более раннюю активизацию больного. Так, в течение 24 часов после операции пациенту разрешается садиться, в то время как через 48 часов уже можно вставать на ноги. Это обусловлено профилактикой развития пневмонии и других тяжелых осложнений, связанных с возрастом пациента.

Реабилитация после шунтирования желудочков мозга зависит от первоначальной клинической картины, по поводу который выполнялось проведение оперативного вмешательства. Как правило, назначаются регулярные обследования (в том числе, инструментальные), в которых оценивают динамику развития или регресса неврологических нарушений, после чего назначаются массаж, работа с реабилитологом и робототерапия.

Реабилитация после шунтирования желудка включает уход за раной, раннюю активизацию пациента и соблюдение всех рекомендаций лечащего врача по поводу приема лекарственных средств. Запрещается подъем тяжестей и выполнение сопряженных с напряжением передней брюшной стенки, действий (профилактика возникновения послеоперационных грыж).