АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

Ингаляционный наркоз — это вид общего обезболивания, который осуществляется путем вдыхания пациентом наркотических анестетиков, имеющих паро- или газообразное состояние. К препаратам парообразной формы относятся: фторотан, севоран, хлороформ, эфир и лентран. К препаратам газообразного состояния относятся: циклопропал и закись азота.

Дети под наркозом

Иногда состояние здоровья детей требует проведения оперативных вмешательств и адекватного обезболивания этих процедур. Большую часть из всех вмешательств проводят, когда дети под наркозом,только некоторые из манипуляций допускают местного обезболивания. Однако, если с местной анестезией все более или менее понятно, то общее обезболивание вызывает много страхов и сомнений. Так, родители могут слышать о том, что нахождение детей под наркозом может приводить к негативному влиянию на мозг, нарушая в дальнейшем познавательные функции. Это может сильно тревожить, особенно если речь идет о новорожденном или ребенке первых лет жизни.

Однако, если вспомнить те ситуации, в результате которых находятся дети под наркозом, а это обычно серьезные хирургические патологии, пороки развития, сильно мешающие нормальной жизни, то возможные риски от проведения обезболивания намного меньше, чем потенциальная угроза для здоровья и развития в будущем. Родителям важно знать, что тщательная подготовка к процедуре, с учетом всех противопоказаний, минимизирует риски, и современный наркоз для детей подбирается так, чтобы свести все негативные реакции к минимуму.

Анестезия.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии:общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Читайте также:  Кишечная непроходимость: симптомы и лечение

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Читайте также:  Воспаление легких – симптомы у детей и признаки пневмонии у ребенка

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Глава Подготовка ребенка к операции и анестезии

Детский врач любойспециальности должен всегда помнить,что госпитализация и последующиемедицинские процедуры могут статьпричиной серьезных психо-эмоциональныхрасстройств у детей (страхи, ночнойэнурез и др.). Длительность и выраженностьподобных расстройств определяетсяразличными факторами, наиважнейшим изкоторых является возраст ребенка.

Младенцы до 6месяцев жизни не подвержены эмоциональномустрессу, связанному с отрывом отродителей. С этой точки зрения, вероятно,дети этого возраста являются идеальнымипациентами для врача, однако длительнаяразлука с родителями может привести ксложностям во взаимоотношениях междуними в будущем.

Дети в возрасте от 6месяцев до 4-х лет, особенно не посещающиедетские дошкольные учреждения, пожалуй,наиболее чувствительны к изменениямсвязанных с госпитализацией.

Им труднообъяснить необходимость их нахожденияв больнице, они остро переживают разрывс родителями и домом, и нет ничегоудивительного в том, что именно у детейэтой возрастной группы чаще всеговозможно развитие отрицательныхизменений в психическом статусе иповедении.

Дети школьного возрастаобычно значительно легче переносятгоспитализацию и разлуку с родителями,т.к. любознательность и интерес кпроисходящему берут верх над отрицательнымиэмоциями. В подростковом и юношескомвозрасте основные проблемы связаны сограничением свободы, душевнымипереживаниями и страхом перед предстоящимнаркозом и операцией.

Очевидно, чтохарактер и объем предстоящей операциитакже является важным фактором оказывающимвлияние на психическое состояние детей.

Большие по объему и травматичностихирургические вмешательства, операциина голове и лице, ампутации конечностей,операции на половых органах и др.

оказывают сильное негативноепсихоэмоциональное воздействие и могутпотребовать привлечение психотерапевтадля последующей психологическойреабилитации.

Кроме этого,длительность пребывания в больнице,повторные госпитализации и оперативныевмешательства, особенно, если с предыдущимимедицинскими манипуляциями у ребенкасвязаны неприятные воспоминания, такженегативно воздействуют на психическийстатус ребенка.

Желательно, чтобыпсихологическая подготовка к госпитализацииребенка для оперативного вмешательстваначиналась родителями еще на догоспитальномэтапе. Очень важно, чтобы естественноеволнение родителей за исход операциии лечения не передавалось ребенку.

Напротив, родители должны постаратьсявнушить ребенку, что, попав в больницу,он не останется один, что они всегдабудут рядом и ни в коем случае, в егоприсутствии, не высказывать сомненияв благополучном исходе.

Проведеннаяродителями психологическая подготовка,без сомнения, оказывает благотворноевлияние на ребенка и помогает легчеперенести стрессовую ситуацию.

После предварительнойподготовки родителями, ребенок как быпередается “с рук на руки”врачу-анестезиологу, и естественно,первая встреча врача-анестезиолога сребенком должна происходить в присутствииродителей. Длительность собеседованиядолжна определяться возрастом ребенка,характером имеющейся патологии иособенностями предстоящей операции ианестезии.

Читайте также:  Куда отдает боль двенадцатиперстной кишки

Общаясь с ребенкомво время первичного осмотра,врач-анестезиолог должен изъяснятьсяпросто, понятно для ребенка, проявлятьдоброжелательность, заверить его, чтов больнице ему ничего не сразу располагает к себеулыбающийся врач, который обращаетсяк нему по имени и предлагает поговорить,подружиться.

Хорошо, когда анестезиологпривлекает к беседе других детей, делаетиз них своих единомышленников, свидетелейи помощников, а своему подопечному«поднимает авторитет».

Но при этомнеобходимо узнать все страхи ребенкаи осторожно их рассеять, выяснить, чтоон знает о наркозе, дать подышать черезнаркозную маску, поиграть с ней ему итоварищам по палате, объяснить, чтосовсем не так уж страшно и больно, когдаделают укол.

Старших детей важно заверить,что они будут спать всю операцию, ничегоне почувствуют и проснутся в палате. Неследует уходить от ответа, если ребенокинтересуется, что ему будут делать вовремя операции.

Если ребенку ужепроводились операции под общей анестезиейи у него остались неприятные воспоминания,например, неприятный запах ингаляционногоанестетика, то можно предложить емупровести внутривенную индукцию, инаоборот. Однако, в случае, если врачсчитает, что целесообразнее для данногоребенка проведение того или иного видаиндукции, не следует предоставлятьвозможность выбора ребенку. Перед уходоманестезиолог должен повторить, чтоникто без него не возьмет ребенка наоперацию.

После общения сребенком анестезиолог должен четкопредставлять, какую премедикацию, какимпутем и где (палата, наркозная комнатаили прямо в операционной, если совершеннонет времени в связи с кровотечением) онрешает назначить.

Условия проведения ингаляционной анестезии

  • Достаточная концентрация наркотика во вдыхаемой смеси.
  • Удовлетворительная концентрация кислорода.
  • Адекватное выведение углекислого газа из организма.
  • Поступление смеси пациенту может быть осуществлено через лицевую маску, эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску.

Ингаляционная анестезия сопровождается риском развития тяжелых осложнений, таких как апноэ, аспирация, коллапс. Поэтому перед проведением операции рекомендуется пройти полное функциональное обследование.

Важным компонентом наркозного аппарата является дыхательный контур.

Классификация дыхательных контуров

По особенностям конструкции:

  1. Реверсивные
  2. Нереверсивные
  3. Газовый резервуар отсутствует

По функциональным особенностям:

  1. Закрытый тип
  2. Полузакрытый тип
  3. Полуоткрытый тип
  4. Открытый тип
Условия проведения ингаляционной анестезии

Дыхательный контур для взрослых

В анестезиологии широко применяется низкопоточное обезболивание. При низкопоточной анестезии поток свежего воздуха ниже минутной вентиляции лёгких и равен, примерно, 0,6-1 л/мин, что означает, что низкопоточный контур вариант полузакрытого контура.

Ингаляционный наркоз низкопоточным методом приводят только реверсивными контурами, в них смесь газов при выдохе смешивается с поступающим в контур свежим воздухом и вновь вдыхается пациентом, поэтому такой вид наркозного аппарата обязательно комплектуют адсорбером углекислого газа. К таким компонентам наркозного аппарата относят циркулярный и маятниковый контуры.

Маятниковый контур редко применяется для проведения низкопоточной анестезии, т.к. сложен в эксплуатации и адсорбция углекислого газа недостаточна.

Циркуляторный контур самый продуктивный реверсивный дыхательный контур. Он может применяться для проведения низкопоточной анестезии без ограничений.

Ингаляционная анестезия подразделяется на несколько видов:

  • Масочная
  • Эндотрахеальная
  • Эндобронхиальная

Побочные эффекты

Несмотря на то, что местная анестезия существует уже много лет, средства и методики её проведения постоянно совершенствуются, абсолютно безопасной её назвать всё же нельзя.

В некоторых случаях после применения локальной анестезии могут развиться серьёзные побочные эффекты, явления и даже осложнения.

Например, некоторые препараты помимо приглушающего действия на нервную систему, могут негативно воздействовать на работу сердечнососудистой системы (и сердца в частности).

Этот эффект может послужить причиной того, что у человека начнутся нарушения равномерного сердечного ритма, появятся частые приступы судорог.

В некоторых случаях пациент может упасть в обморок или на почве не восприятия анальгетика может развиться аллергическая реакция.

Побочные эффекты

В некоторых случаях обезболивающие препараты могут оказать разрушительное действие на ЦНС (центральную нервную систему) у человека, повлиять на определенные мозговые центры.

Местная анестезия (в народе – местный наркоз) необходима для тех, кому предстоит хирургическое вмешательство на определённой зоне тела. Она поможет избавиться от неприятных болевых синдромов, а также свести к минимуму психологический дискомфорт во время операции.

В отличие от местной анестезии, общий наркоз воздействует не локально, а централизовано. Нервная система будет подавлена, а сознание человека на некоторое время отключится. В это время мышечная ткань его расслабится, что и необходимо врачам.

Существует несколько видов локального обезболивания, которое зависит от многих факторов, в том числе индивидуальных показателей человека.

Некоторые виды анальгетиков (Дикаин, Хлорэтил) чаще всего могут применяться в определённой специализации медицины, например, офтальмологии, дерматологии, стоматологии.