2. Упругость (elastance) и податливость (compliance)

При разработке подходов к подбору параметров ИВЛ нам пришлось преодолеть ряд предубеждений, традиционно «кочующих» из одной книги в другую и для многих реаниматологов ставших практически аксиомами. Эти предубеждения можно сформулировать следующим образом:

Показатели ИВЛ:

  • Частота дыхания (движений в минуту): каждое изменение частоты дыхания при неизменной продолжительности вдоха влияет на соотношение вдох/выдох
  • Соотношение вдох/выдох
  • Дыхательный объем
  • Относительный минутный объем: 10-350% (Galileo, ASV-режим)
  • Давление вдоха (P insp), примерные настройки (фирма Drager: Evita/Oxylog 3000):
    • IPPV: PEEP = нижний уровень давления
    • BIPAP: P tief = нижний уровень давления (=РЕЕР)
    • IPPV: P plat = верхний уровень давления
    • BIPAP: P hoch = верхний уровень давления
  • Поток (объем/время, tinspflow)
  • «Скорость подъема» (скорость нарастания давления, время до уровня плато): при обструктивных нарушениях (ХОБЛ, астма) необходим более высокий начальный поток («резкий подъем») для быстрого изменения давления в бронхиальной системе
  • Длительность плато поток → = плато → : фаза плато является фазой, во время которой происходит распространенный газообмен в различных участках легкого
  • PEEP (положительное давление в конце выдоха)
  • Концентрация кислорода (измеренная как фракция кислорода)
  • Пиковое дыхательное давление
  • Максимальная верхняя граница давления = граница стеноза
  • Разность давления между РЕЕР и P реак (Δр) = разница давления, необходимая для преодоления растяжимости (= эластичности = сопротивления сжатию) дыхательной системы
  • Триггер потока/давления: триггер потока или триггер давления служит «пусковым моментом» начала вспомогательного/поддерживающего давление дыхания при усиленных методах искусственной вентиляции. При запуске потоком (л/мин) для осуществления вдоха через дыхательный аппарат необходима определенная скорость потока воздуха в легких пациента. В случае, если триггером служит давление, для вдоха вначале должно быть достигнуто определенное отрицательное давление («вакуум»). Желаемый триггерный режим, включая порог срабатывания триггера, устанавливается на дыхательном аппарате и должен подбираться индивидуально на период проведения искусственной вентиляции. Преимуществом потокового триггера является нахождение «воздуха» в состоянии движения и более быстрое и легкое поступление вдыхаемого воздуха (= объема) пациенту, что уменьшает дыхательную работу. При инициации потоком до его появления (=вдох) необходимо достичь отрицательного давления в легких пациента.
  • Периоды дыхания (на примере прибора Evita 4):
    • IPPV: время вдоха — Т I время выдоха =Т Е
    • BIPAP: время вдоха — T hoch , время выдоха = T tief
  • АТС (автоматическая компенсация трубки): пропорциональное потоку поддержание давления для компенсации связанного с трубкой турбодинамического сопротивления; для поддержания при спокойном спонтанном дыхании необходимо давление около 7-10 мбар.

Нормальные показатели

Нормальными показателями артериального давления легкого считаются такие:

  • систолическое 23-26 ;
  • диастолическое 7-9 ;
  • среднее 12-15

Согласно принятым ВОЗ рекомендациям, нормальные расчетные систолы не должны превышать 30 мм рт. ст. Максимальное диастолическое давление составляет 15 мм. рт. ст. Легочную гипертензию диагностируют начиная с показателя 36 мм. рт. ст.

Ниже приводятся нормальные показатели давления:

  • в правом предсердии 1-6 мм рт. ст.
  • систолическое в правом желудочке 20-30 мм рт. ст.
  • конечное диастолическое в правом желудочке менее 5 мм рт. ст.
  • систолическое в легочной артерии 20-30 мм рт. ст.
  • диастолическое в легочной артерии 10-15 мм рт. ст.
  • среднее в легочной артерии менее 20 мм рт. ст.
  • ДЗЛК 6-12 мм рт. ст.
  • в левом предсердии примерно 10 мм рт. ст.

Опасность повышенного давления в венах

При повышенном давлении в венах у больного заметна пульсация внутренней яремной вены, которая находится на шее человека снаружи сонной артерии. Если результатом измерения венозного давления больного оказался показатель, который выше 110 мм вод. ст., тогда он свидетельствует о возможных сердечно-сосудистых заболеваниях пациента.

Давление в венах зависит от множества факторов в том числе и возраста

Опасность повышенного давления в венах

Основные причины повышенного потока крови к правому предсердию:

  1. Гиперволемия.
  2. Сердечная недостаточность.
  3. Аритмия.
  4. Легочная гипертензия.
  5. Инфаркт миокарда.
  6. Нарушение деятельности правого желудочка.

На повышенное венозное напряжения крови в организме может также повлиять дисфункция почек, при которой появляется избыточное количество жидкости в организме (гипергидратация). На сердечную недостаточность в такой ситуации часто указывает наличие тахикардии или гипотонии.

Опасность повышенного давления в венах

Так как показатель венозного потока крови является величиной непостоянной, врач устанавливает факт повышенного давления при определении общей картины протекания конкретного заболевания. В случаях, когда больному необходимо переливание крови, во время проведения этой процедуры всегда контролируют уровень кровяного венозного давления который может доходить до 200 мм вод. ст.

Читайте также:  Жизнь после пересадки почки: возможные осложнения и прогноз

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

Изменение объёма циркулирующей крови возникает при обезвоживании или значительной кровопотере. Такое состояние влечёт за собой понижение венозного давления. Если при нарушении сердечных сокращений образуются застои крови или жидкости в предсердиях, чаще всего венозное давление повышается. В случае с патологиями лёгких и дыхательных путей, сопровождающихся застоями, венозное давление на выдохе возрастает, а на вдохе понижается.

И чрезмерное повышение ЦВД, и понижение практически всегда сопровождается характерной симптоматикой, которая различается в зависимости от степени тяжести нарушения.

  1. Вены набухшие и отчётливо видны через кожные покровы.
  2. У многих пациентов диагностируется гепатомегалия (увеличение печени).
  3. Наблюдается повышенная пульсация яремных вен.
  4. Появляется боль за грудиной и затруднённое дыхание (отдышка).
  5. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Увеличение вен – один из первых визуальных признаков повышенного ЦВД

Снижение показателя

  1. Вены прощупываются слабо или же совсем не пальпируются.
  2. Возникает состояния спутанного сознания.
  3. Пульсация яремных вен чаще всего отсутствует.
  4. Появляются давящие боли за грудиной.
  5. Нередко отмечается сухость во рту и головокружение.

Оба состояния опасны для жизни пациента и нередко говорят о серьёзных нарушениях в различных органах и системах. При низком ЦВД кровь не может поступать к правому предсердию в достаточном количестве. Чаще всего такое нарушение отмечается при длительной диарее, сильной рвоте или состоянии сильного стресса. Повышенное ЦВД появляется из-за возникшего или перенесённого инфаркта миокарда, лёгочной гипертензии или патологии трёхстворчатого клапана.

Важно! При появлении симптоматики, указывающей на патологическое изменение ЦВД, важно как можно быстрее обратиться к терапевту. Болезнь очень опасна и нередко приводит к внезапному летальному исходу.

Снижение показателя

Снижение давления в центральных венах протекает обычно на фоне неотложных состояний, когда состояние пациентов оценивается как тяжелое. Наблюдаются симптомы шока и обезвоживания.

Читайте также:  Запор - причины, симптомы, лечение

О величине параметра в правом предсердии визуально можно судить по пульсации внутренней яремной вены от надключичной ямки до мочки уха.

Правильное положение при визуальном определении ЦВД. 4,5 см – промежуток в котором проверяют пульсацию вены

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

При этом видна не сама вена, а ее пульсация кнаружи от сонной артерии. Норма для вертикального положения туловища – отсутствие пульсации вен шеи. С диагностической целью ее наблюдают в положении лежа с приподнятым под углом 45° туловищем. Верхний уровень видимой пульсации дает приблизительное представление о величине центрального давления в венах. При низком показателе подкожные вены шеи не наполняются даже в горизонтальном положении, пульсация отсутствует.

Понижение

Напряжение в центральных венах показывает состояние пациента. От его величины зависит схема инфузионной терапии.

Выявление предотвращает чрезмерное вливание растворов.

Гипергидратация увеличивает показатель, может привести к повреждению внутренних органов (почек). В сложных случаях происходит смерть пациента.

Своевременное выявление низкого значения из-за кровопотери, рвоты, поноса показывает обезвоживание организма. Внутривенное вливание жидкости приводит к полному излечению или облегчению симптомов.

Если напряжение снижено из-за развития сепсиса, выздоровление наступает в 75% случаях. Это зависит от проведения комплекса мероприятий.

Острая сердечная недостаточность приводит к повышению давления в центральных венах. Это вызывается слабой сократительной способностью мышцы. Успех лечения зависит от ее восстановления.

 Изменения значения давления в центральных венах сигнализирует о нарушении состояния здоровья пациента: ему требуется оказать срочную помощь.

Понятие о ЦВД

Изменение объёма циркулирующей крови возникает при обезвоживании или значительной кровопотере. Такое состояние влечёт за собой понижение венозного давления. Если при нарушении сердечных сокращений образуются застои крови или жидкости в предсердиях, чаще всего венозное давление повышается. В случае с патологиями лёгких и дыхательных путей, сопровождающихся застоями, венозное давление на выдохе возрастает, а на вдохе понижается.