Неврологический аспект формирования позы и ходьбы в норме и при ДЦП

• Различия между церебральными и периферическими параличами.
  
• Понятие о статокинетических рефлексах, о физиологических и патологических синергиях, обусловливающих развитие деформаций опорно-двигательного аппарата и расстройств движений при ходьбе.

Параличи, как известно, разделяются на центральные, или церебральные, и периферические.

Признаками паралича в том и другом случае являются нарушение чувствительности, рефлексов и расстройства движений.

При периферических параличах имеет место снижение чувствительности, рефлексов, дефицит силы мышц, их тонуса, гипо-и атрофии (от греч. trophe — питание), ограничены или отсутствуют как произвольные, так и рефлекторные автоматические движения. Следовательно, при периферических параличах все расстройства направлены лишь в сторону снижения. Это упрощает оценку двигательного статуса больного. В данном случае критерием является лишь степень потери мышечной силы. Она определяется по пятибалльной системе. Проще и оценка деформаций — она определяется степенью силового дисбаланса мышц-антагонистов.

Другая клиническая картина наблюдается при центральных двигательных расстройствах, касающихся более дифференцированных аппаратов. "Конечный путь" (периферический двигательный нейрон) в этих случаях сохранен. Тонус мышц обычно не понижен, а. напротив, повышен.

То же можно сказать и об атрофиях. В большинстве случаев, как пишут авторы, поражение центральных двигательных аппаратов не ведет к значительным атрофиям, во всяком случае, к атрофиям с нарушением электрической возбудимости и с фибриллярными подергиваниями (хотя атрофии не исключены и при церебральных двигательных расстройствах).

Распределение параличей и других двигательных расстройств в случаях поражения центральных аппаратов соответствует не областям иннервации периферических нервов, а скорее группе мышц по принципу общей функции.

Наиболее существенным отличием центральных двигательных расстройств от периферических является то, что, несмогря на полный паралич той или другой части тела, в ней при некоторых условиях удается вызвать движения благодаря сохранности "общего конечного пути". Движения могут оказаться даже усиленными при рефлекторном возбуждении или при содружественных движениях с участием парализованных мышц. Могут проявиться некоторые автоматизмы как результат самостоятельной функции низших двигательных аппаратов в спинном мозге, стволе мозга, в стриатной системе и т.д.

Сопоставляя клинику двигательных расстройств при ДЦП со схемой Бернштейна, можно отчетливо проследить, что признаки, которые трактуются как патологические при ДЦП, присущи здоровому человеку на более низких уровнях его возрастного двигательного развития.

Как следует из схемы, расстройства рефлексов могут носить спинальный, стволовой и подкорковый характер.

По механизму восприятия раздражений (извне или изнутри) рефлексы подразделяются на экстеро-и интероцептивные.

К экстероцептивным рефлексам относятся брюшной, Бабинского, оборонительный.

Для анализа расстройств позы и ходьбы наиболее значимы интероцептивные рефлексы. Иначе они называются проприоцептивными (от лат. proprius — собственный). Проприоцепторы — концевые образования чувствительных нервных волокон в скелетных мышцах, связках и суставных сумках; раздражаются они при сокращении, напряжении или растягивании мышц. Проприоцептивные рефлексы еще носят название статокинетических. Уже само это определение говорит об их роли в статике и локомоции. Они включают в себя кинетические, обеспечивающие движение, и постуральные, обеспечивающие позу. Статокинетические рефлексы являются тем механизмом сенсорных коррекций, которые составляют периферический цикл взаимодействия по Бернштейну и определяются им как принцип саморегуляции двигательной системы.

Проблемы регуляции позы человека в норме всесторонне освещены в работах В.С.Гурфинкеля с соавторами.

Способность сохранять равновесие, т.е. удерживать устойчиво вертикальную позу, — одно из важнейших условий взаимодействия человека с внешней средой. Управление двигательным аппаратом как системой с большим числом механических степеней свободы является трудной задачей. Человек может сохранять заданное положение сегментов конечности под определенным углом с точностью до 2 — 5', поэтому число возможных поз практически не ограничено, и нахождение требуемой позы происходит с участием как центральной нервной системы, так и периферического двигательного аппарата.

В ходе эволюции вертикальная поза человека приобрела значительные отличия от животных в строении тела, взаимоотношениях сегментов, распределении масс, развитии мускулатуры и др., в связи с чем данные основополагающих исследований Р.Магнуса и его школы по обеспечению позы у животных не могут быть прямо перенесены на процесс прямостояния человека.

Для характеристики вертикальной позы человека авторы предполагают термин "удобная стойка", что обозначает спокойное непринужденное стояние здоровых людей. Употребляются также термины "антропометрическая стойка", нормальное положение и др.

Устойчивость при стоянии — равновесие — обеспечивается тем, что общий центр тяжести (ОЦТ) проецируется внутри опорного контура (т.е. контура, огибающего снаружи обе стопы и пространство между ними). ОЦТ расположен кпереди от наиболее выступающего вперед четвертого поясничного позвонка. Проекция ОЦТ (перпендикуляр, опущенный на плоскость опоры из точки общего центра тяжести) представляет собой не одну, а множество точек; проекция ОЦТ, по данным базометрии, вариабельна даже у одного испытуемого и занимает в опорном контуре зону, расположенную кпереди от линии голеностопных суставов на 30 — 50 мм и ограничена линией, соединяющей сзади внутренние лодыжки, а спереди — передние контуры ладьевидных костей.

По литературным данным, при удобной стойке отмечаются следующие биомеханические особенности: все основные суставы ног и туловища (тазобедренные, коленные и плечевые) располагаются кпереди от отвесной линии, проходящей через голеностопные суставы. Шейный и поясничный отделы позвоночника хорошо выражены.